Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000920

Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000920
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Publicado por FRANCISCO SANDOVAL MARTIN el 03/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/29-000920

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 36 años Profesión: Economista País: España

Motivo de consulta: Varón de 36 años que acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia tras llevar 2 días de evolución con fiebre termometrada de 40ºC que apenas cede con antitérmicos. Refiere tener tos y expectoración, mucosidad de aspecto verdoso y amarillento y sensación de fatiga que ha ido en aumento. A su llegada refiere dolor costal más acusado en zona derecha. Se le toman constantes: TA: 100/50mmHg; FC 98X'; SatO2 90% y Tª 39ºC. En la URG se le canaliza abocath nº 18 en ESI. Se le realiza extracción para analitica asi como RX de tórax. Se le administra paracetamol 1 gr IV. Debido a la persistencia de la disnea se le administra oxigenoterapia en gafas nasales a 3lx', refiriendo una leve mejoría. Tras evaluar los resultados de las pruebas realizadas, el paciente es ingresado en el servicio de Neumología con diagnostico de neumonía bilateral para continuar con tratamiento antibioterápico y valorar evolución. El paciente no presenta alergias medicamentosas. AP: Asma en tratamiento con terbasmin (refiere uso esporádico). IQ: Sin interés para el episodio actual; Hábitos tóxicos: bebedor ocasional en fines de semana. Ex-fumador desde hace 4 años de 12 cigarrilllos diarios.

1. Respiración: Disnea de mínimos esfuerzos sin llegar a tener disnea en reposo.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Se le recomienda que beba abundantes líquidos para evitar deshidratación por la hipertermia`y para fluidificar las secreciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Algo disminuida por la disnea que presenta. Se le conecta alargadera al oxigeno para que pueda ir al baño sin fatigarse.
Elevación cabecera 30-45º.
5. Dormir / Descansar: Refiere dormir de 4 a 5 horas desde hace 2 días porque tumbado respira peor y porque la tos persistente apenas le dejaba dormir y descansar.Ha precisado durante estos días 2 almohadas para aliviar la fatiga.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Hipertermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Piel integra.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sugiere a sus familiares que le traigan un aradio para escuchar música y los deportes ya que es muy aficionado al futbol.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p proceso de neumonía.	1º día	6º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal.	1º día	6º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º día	7º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea y dificultad para eliminar secreciones.	1º día	7º día
00004 - riesgo de infección r/c procesos invasivos (canalización cateter venoso periférico)	1º día	7º día
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c presencia de problemas respiratorios, disnea.	1º día	7º día
00146 - Ansiedad r/c cambio entorno de salud m/p dificultad para conciliar el sueño.	1º día	5º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

1402 - Control de la ansiedad

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Comprobar la temperatura por turno.

1850 - Fomentar el sueño

Discusión del caso clínico

Al cabo de una semana de ingreso y habiendo recibido el tratamiento adecuado para su proceso: Antibiotico IV, antipiréticos,analgésicos, oxigenoterapia, aerosolterapia y tras evaluar analítica de control y RX de toráx, estando ambos dentro de la normalidad, el paciente es dado de alta a su domicilio con recomendaciones.