Caso clínico Nº MQ/7/26/38-000653

Caso clínico Nº MQ/7/26/38-000653
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Publicado por MARIA JOSE GONZALEZ GARRIDO el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/38-000653

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 74 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre, tos, expectoración purulenta y aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, de 72h de evolución. Ingresa con diagnóstico de infección respiratoria y reagudización del EPOC. Antecedentes: - Alérgico a Quinolonas. - Hipertensión. Dislipemia. Hiperuricemia. EPOC. - Ex-fumador desde hace 10 años. - Neumonía Bilateral en 2007. Fibrosis Pulmonar. - Valvulopatía Mitro-Aórtica degenerativa sin repercusión hemodinámica. - Gonartrosis. - IQ: artroplastia de rodilla derecha en 2012. Tratamiento habitual: hidroclorotiazida 50mg, atorvastatina 40mg, alopurinol 100mg, inhaladores spiriva y seretide, omeprazol, paracetamol s/p, oxígeno domiciliario a 2litros nocturno.

1. Respiración: Presenta taquipnea y disnea de reposo. A la auscultación, roncus y sibilancias diseminadas. Tras realizar gasometría arterial se comprueban valores que determinan acidosis respiratoria.
2. Alimentación / Hidratación: Al ingreso su IMC: 32. No lleva una dieta equilibrada, con elevado consumo de productos grasos e hidratos de carbono sencillos.
3. Eliminación: Incontinencia de esfuerzo durante los accesos de tos. Ritmo intestinal normal.
4. Movilidad / Postura: Realiza vida intradomiciliaria. Movilidad limitada: camina con ayuda de un bastón. Precisa ayuda para ABVD por su disnea habitual a pequeños-moderados esfuerzos.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por su disnea.
7. Temperatura corporal: Al ingreso presenta temperatura corporal superior a lo normal.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para su aseo. Piel íntegra.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º semana	1º semana
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores	1º semana	1º semana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p aumento del trabajo respiratorio y tiraje intercostal	1º semana	1º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aéreas m/p tos inefectiva y dificultad para expectorar.	1º semana	1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada y reagudización de la enfermedad m/p disnea y taquipnea.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0208 - Movilidad

Ambulación

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos pautados de forma horaria. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

En una semana, tras la mejora del patrón respiratorio, el paciente fue mejorando su tolerancia a la actividad, con el consiguiente logro de poder caminar hasta el baño sin fatiga y sin caidas. Continuó precisando ayuda para ABVD.