Caso clínico Nº MQ/7/26/38-000900

Caso clínico Nº MQ/7/26/38-000900
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Publicado por idoia sagasti martinez el 24/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/38-000900

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 88 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por disnea. Alergias: Dudosa intolerancia a Emcorcor Antecedentes personales: _Diagnosticada previamente de: -fibrilacion auricular permanente -Insuficiencia mitral degenerativa moderada -vertigos -diverticulos en colon --fractura de cabeza de humero(2004 tto conservador) .-ulcera corneal intoxicacion digital (2005) Bronquitis cronica -Fracttura-aplastamiento de T9 (2006) Intervenida quirurgicamente de: -Peritonitis por perforacion de diverticulo. -Colecistectomía -Apendicectomia -Fractura de cabeza de húmero izquierdo Cataratas bilateral (2010) Clavo gamma cadera izq enero 2011 no transfundida previamente no fumadora no bebedora

1. Respiración: Necesidad alterada ; refiere tos y exxpectoracion blanquecina.
Disnea al caminar pocos metros.
2. Alimentación / Hidratación: Apetito conservado. obesidad grado 1
3. Eliminación: No clinica miccional , algo de prurito vaginal
4. Movilidad / Postura: Marcha inestable. Necesita ayuda para realizar las AVD
5. Dormir / Descansar: toma lorazepan media pastilla para dormir
6. Vestirse / Desvertirse: Alteradas, necesita ayuda
7. Temperatura corporal: 37.5
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas en buen estado. Buena higiene con ayuda.
9. Evitar peligros: Necesidad alterada devido a la inestabilidad en la marcha.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente esta poco receptiva.
11. Valores / Creencias: Religiosa
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: La television y jugar a cartas con las amigas
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p tristeza
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad en la marcha	1º mañana	1º mañana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disnea	1º mañana	1º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p tª 37.5	1º mañana	1º mañana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos y esputo blanquecino	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza apatia

0208 - Movilidad

Ambulación

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

expectoracion tos

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

la paciente con los dias de ingreso mejora clinicamente respecto a su disnea con los tratamientos adecuados para revertir la neumonia (tto antibiotico y broncodilatadores . se nota mejoria encuanto al estado animico, ya que la paciente al no encontrarse disneica se siente mas realizada