Caso clínico Nº MQ/7/26/42-000883

Caso clínico Nº MQ/7/26/42-000883
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Publicado por Maria ISABEL Casado del olmo el 15/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/42-000883

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Cuadro de disnea, tos y fiebre en paciente con antecedentes de asma bronquial, infecciones respiratorias de repetición y cuadro de depresión cronica. La familia refiere que lleva unos días sin poder conciliar el sueño por la tos y la fiebre. No alergias conocidas. Ex- fumadora desde hace 10 años de 10 cigarr/dia. En tto con: seretide, spiriva y sertralina. Vacunada de lña gripe y del neumococo. Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 65 años de cáncer de pulmón y madre fallecida de 80 años. Dos hermanos más pequeños vivos y sanos.

1. Respiración: Disnea en reposo. Saturacion 89%.
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para la alimentación debido a la disnea
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por la tos y la hipertermia
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia de 38,2ªC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Disconfort provocado por la disnea y la hipertemmia
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p despertares continuos durante la noche debido a la tos y la hipertemia	1º día	1º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal	1º día	1º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea y sibilancias	1º día	1º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

La paciente durante su estancia en la planta se le pautaron antibioterapia y antitermicos e/v y medicación para el insomnio que le ayudo a mejorar su cuadro de disnea, tos e hipertermia.
Con el trascurrir de los días su evolución es favorable.