Caso clínico Nº MQ/7/26/48-000742

Caso clínico Nº MQ/7/26/48-000742
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Publicado por Lourdes Basurto Saez el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/48-000742

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: paciente procedente de Unidad de urgencias que presenta disnea tª38.5 sat de 89% fc 150x TA 170/90presenta una ulcera en sacro grado II.AP: cardiopatia hipertrofica desde 1999 HTA, exfumador de 2 paquetes diarios.vive en residencia de ancianos precisa ayuda para ABVD y los ultimos dias ha dormido muy mal, namc.vacunado de neumococo y gripe en octubre 2013.No tiene hijos

1. Respiración: saturacion 89% con lo que precisa oxigeno en gn .disnea y gasometria arterial alterada
2. Alimentación / Hidratación: comida pasada por que lleva protesis sup e inferior y no le ajustan bien.
3. Eliminación: incontinente urinario nocturno. patron de eliminacion fecal no alterado.
4. Movilidad / Postura: movilidad muy limitada precisando ayuda de taca ta
5. Dormir / Descansar: ultimamente el sueño no es reparador precisando pastilla para conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda
7. Temperatura corporal: T 38.5
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: PRECISA AYUDA . PIEL DESHIDRATADA CON PRESENCIA DE ULCERA DE GRADO II EN SACRO
9. Evitar peligros: PRESENTA ALTERACION VISUAL CON LO CUAL DIFUCULTA EL DESPLAZAMIENTO DEL PACIENTE
10. Comunicación / Relaciones sociales: DEPRIMIDO
11. Valores / Creencias: CATOLICO
12. Autorrealización: ACTUALMENTE INADAPTADO A SU ESTADO
13. Entretenimiento: VER LA TV
14. Aprendizaje: NO TIENE ILUSION POR HACER COSAS.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p localizacion de la lesion , presencia de dolor /malestar:transtornos de la sensibilidad.cambios de la piel	1º mañana	4º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p por transtornos del nivel de conciencia estado somnoliento infeccion y deshidratacion en piel.	1º mañana	7º noche
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p DISNEA CIANOSIS ,FATIGA TAQUICARDIA Y DEBILIDAD DELA MUSCULATURA RESPIRATORIA	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo .Si es necesario llevar un registro de aportes y perdidas asegurando el mantenimiento de una hidratacion adecuada. llevar un registro de aportes y perdiads , asegurando el mantenimiento de una hidratacion adecuada.Determinar las medidas protectoras necesarias para evitar variaciones extremas de la temperatura corporal:ropa de fibras naturales,evitar las corrientes de aire .

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable de secreciones y obtrucciones.

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.estado general de la piel que circunda la lesion: inflamacion edema enrojecimiento palidez olor y sangrado.

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea colocandole en posicion que respire con mayor facilidad , posicion fower , mantener buena hidratacion , si hay dolor y este interfiere en los ejercicios de tos controlada y respiracion profunda ,programarlos en los momentos de máximo efecto de analgesia.Enseñar al paciente a asumir la posicion fower alta durante los ejercicios de tos y expectoracion, ayudandole con almohadas si es necesario.Planificar periodos de descanso antes y desp

Discusión del caso clínico

el proceso respiratorio del paciente se remitio gracias a tto de broncodiladores y corticoides oxigenoterapia ejercicios respirtorios estabilizandose y evolucionando positivamente hasta su alta hospitalira. La Ulcera mejoro no llegando a su total curacion pero alconzo un nivel 4 .y la fiebre remitio con el tto antipiretico medidas fisicas .Tras el alta hospitalaria se consigue disminuir el dolor disnea y otros sintomas asociados al proceso. El paciente llega a aceptar su situacion mejora su calidad de vida dentro de lo que es su edad y patologia asociada.