Caso clínico Nº MQ/7/26/59-001169

Caso clínico Nº MQ/7/26/59-001169
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Publicado por ARANTZA ANTXUSTEGI ARTETXE el 29/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/59-001169

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 68 años que acude al Servicio de Urgencias por fiebre, disnea a minimos esfuerzos , tós con expectoración amarillenta y descompensación diabetica.Independiente para las ABVD. A.P: No alergias conocidas, HTA, Diabetes Mellitus Tipo 2, Hipertrofia Benigna de prostata y fumador de 1 paquete de cigarrillos al día.

1. Respiración: Refiere disnea a minimos esfuerzos y expectoración amarillenta. A su llegada a la Urgencia sat:94%, tras colocar O2 en gafas nasales a 2l, sat:97%
2. Alimentación / Hidratación: El paciente refiere no tener apetito, posiblemente por la fiebre.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Refiere disnea a minimos esfuerzos
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Ligera disnea al preparar la vestimenta y vestirse
7. Temperatura corporal: Hipertermia de hasta 38,7ºC de 2días de evolución. A su llegada a la Urgencia Tº:38ºC(se extraen Hemoltivos)
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Refiere encontrarse cansado y aburrido debido a la disnea y a la fiebre
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad	1º mañana	2º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)	1º mañana	2º noche
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p fiebre	1º mañana	2º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea a minimos esfuerzos y expectoración amarillenta	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Tras estar ingresado en el Servicio de Urgencias aproximadamente 48 horas, después de realizarle las pruebas pertinentes es trasladado al Servicio de Neumologia con Dco:Neumonía bilateral para continuar con Tto antibioterapico y valorar su evolución.