Caso clínico Nº MQ/7/26/60-000610

Caso clínico Nº MQ/7/26/60-000610
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Publicado por Garazi Orrantia Azurmendi el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/60-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 70 años que acude a la urgencia por disnea a minimo esfuerzos y en reposo, tos con expectoración amarillenta y fiebre (39ºC) desde hace 2 días. Ingresa a cargo de respiratorio con diagnostico de Neumonía. Acude acompañado, consciente y orientado. No alergias conocidas. No DM. AP: Ex fumador de 1 paquete al dia, HTA, Acido urico elevado en tratamiento, Bebedor de 6-7 vinos diarios, Neumonía en el año 2000. Tratamiento habitual: Adenuric 80mg días alternos, Candesartan 32 mg.

1. Respiración: Presenta disnea a mínimo esfuerzo y en reposo. Taquipnea. Dificultad para expulsar secreciones de color amarillento.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad en la movilización por presentar disnea a mínimos esfuerzos
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar dificultad para vestirse/ desvestirse debido a la disnea.
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Valorar si el paciente puede compatibilizar el ingreso hospitalario con el culto religioso.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea y taquipnea
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea y dificultad al eliminar las secreciones

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia Temperatura cutanea aumentada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Movilizacion de esputo hacia fuera de las vias respiratorias

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo Disnea reposo Frecuencia respiratoria Profundidad de la respiracion

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

3160 - Aspiracion vias aereas

Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal

3250 - Mejorar la tos

Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación Vigilar los resultados de las pruebas de función pulmonar

3320 - Oxigenoterapia

Administrar oxigeno suplementario, según ordenes Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, si procede

0840 - Cambio de posicion

Colocar en posición para el alivio de la disnea (posición Semi Fowler), cuando corresponda Colocar luz de llamada al alcance

6680 - Monitorización signos vitales

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede

Discusión del caso clínico

Paciente que evoluciona favorablemente durante su ingreso hospitalario. Al alta continuara con su tratamiento habitual y realizara consulta en el servicio de respiratorio para su revisión.