Caso clínico Nº MQ/7/26/62-000765

Caso clínico Nº MQ/7/26/62-000765
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Publicado por Nadiuska Lopez Cuesta el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/62-000765

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: pensionista País: España

Motivo de consulta: Varón de 67 años que ingresa en planta a cargo de medicina interna por neumonía enLID . No tiene alergias conocidas. Como antecedentes personales tiene: Epoc, dislipemia. Acude a urgencias por disnea y fiebre. A su llegada a planta TA: 120/70 FC: 75 T: 37.9 sat o2: 92%

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valor la aparición de dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves o en posición de ortostatismo
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el numero de horas de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea,somnolencia)
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia ( cefalea' somnolencia). Valorar si existen signos deshidratación ( confusión humedad, ojos hundidos, piel seca).valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolitos ( glucosa, sodio, potasio...) así como su rercusion clínica con la aparion de calambres.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar aparición de dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves o en posición de ortostatismo.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el numero de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p cansancio diurno y quejas para conciliar el sueño	1º día	4º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura de 37.8	1º día	4º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º día	4º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede

Discusión del caso clínico

el paciente se le dio el alta, sin fiebre,con antibioterapia vo a domicilio y con mejor regulacion del sueño.Al alta no presentaba disnea.