Caso clínico Nº MQ/7/29-001317


Publicado por Margarita Escudero Segovia el 22/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29-001317

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 25 años Profesión: administrativo País: España

Motivo de consulta: Mujer de 25 años que acude a urgencias por cuadro de disnea que empezo con grandes esfuerzos y ahora se intensifica a esfuerzos apena minimos. Constantes normales excepto saturacion que muestra 92%. En Rx de torax apenas muestra una pequeña imagen que parece una neumonia. En analitica la coagulacion muestra alteracion de dímeros, por lo que se realiza Tac y se evidencia Tromboembolismo pulmonar. La paciente tomaba ACO desde hacia 2 años Y tenia Antecedentes familiares de trombosis venosas superficiales.

  • 1. Respiración: Disnea a esfuerzos moderados, leves
  • 2. Alimentación / Hidratación: No alteraciones
  • 3. Eliminación: No alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Limitacion ejercicio fisico por la disnea
  • 5. Dormir / Descansar: no alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: no alteraciones
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros: Alteracion laboral, ayer no pudo ir a trabajar y hoy decide acudir a urgencias por empeoramiento de la disnea.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dificultad respiratoria 1º hora 1º hora
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p disnea 1º hora 1º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea 1º hora 1º hora

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Concentración alterada Absentismo laboral

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

Tras el tratamiento precito de reposo absoluto durante 5 dias mas tratamiento medico con anticoagulantes tipo heparina, la paciente mejora pero seguira en revision medica durante 6 meses.
Contraindicacion absoluta de ACO, y se buscara nuevos metodos anticonceptivos