Caso clínico Nº MQ/7/29-001506

Caso clínico Nº MQ/7/29-001506
0

Publicado por MARIA UGARTE ACEITUNO el 29/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29-001506

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 83 años que acude a la unidad de urgencias por una disnea. No ha tenido anteriormente ningún episodio, ni presenta problemas en los bronquios. Lleva 15 días con resfriado que no cursa con fiebre, y desde hace 10 días presenta tos con esputo blanco. Siente dolor en el pecho. Presenta antecedentes de hipertensión y dislipemia. Tiene un IMC = 37,5 (obesidad). Fuma 10 cigarrillos al día y bebe varias cervezas. No tiene ninguna alergia. Actualmente está jubilado y vive con una de sus hijas. Solía dar paseos por el campo, pues al haber dedicado toda su vida al trabajo en el campo le apasiona. En los últimos días ha dejado de caminar por la sensación de falta de energía y de fatiga. Solo se encuentra bien cuando está sentado, sin realizar esfuerzos. Nunca ha necesitado oxigeno domiciliario. El paciente conoce la necesidad de adelgazar, dejar el tabaco y el alcohol, y realizar ejercicio, pues los médicos ya se lo han dicho varias veces, pero nuestro paciente no sigue estas indicaciones y refiere que ya es muy mayor para dejar los vicios.

1. Respiración: El paciente refiere: "Antes salía a andar por el campo, pero desde hace 10 días me fatigo mucho al andar".
No tiene suficiente energía para realizar las actividades de la vida diaria, siente que le pasa el aire al realizar esfuerzos.
Presenta las siguientes constantes vitales: TA: 171/86 mmHG; FC: 96 lmp; FR: 26 rpm.
Manifiesta tos productiva y requiere oxigenoterapia en el momento actual.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alterciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente presenta dolor agudo, continuo y opresivo en el pecho. El dolor empeora ante los esfuerzos y mejora con el reposo. El dolor comenzó hace 2 días. Le afecta en la realización de las actividades básicas de la vida diaria y no descansa con normalidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: El paciente refiere: "Antes salía a andar por el campo, pero desde hace 10 días me fatigo mucho al andar".
No tiene suficiente energía para realizar las actividades de la vida diaria, siente que le pasa el aire al realizar esfuerzos.
Presenta las siguientes constantes vitales: TA: 171/86 mmHG; FC: 96 lmp; FR: 26 rpm.
Manifiesta tos productiva y requiere oxigenoterapia en el momento actual.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente presenta dolor agudo, continuo y opresivo en el pecho. El dolor empeora ante los esfuerzos y mejora con el reposo. El dolor comenzó hace 2 días. Le afecta en la realización de las actividades básicas de la vida diaria y no descansa con normalidad.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteracioines
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente se encuentra intranquilo por como afectará esta situación a su vida cotidiana.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor	1º hora	1º hora
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente responde bien al tratamiento por lo que su evolución está siendo buena y al nivel que se espera