Caso clínico Nº MQ/7/29/38-000723

Caso clínico Nº MQ/7/29/38-000723
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Publicado por LETICIA ALONSO NIETO el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/38-000723

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Empleado en Tintoreria País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa a cargo de cirugía torácica procedente de otro hospital por Derrame pleural derecho para pleuroscopia. No antecedentes de interés. NAMC Tras la realización, permanece con tubo torácico a aspiración. Micción espontanea. Buena tolerancia oral.

1. Respiración: Disnea de esfuerzo
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteración
3. Eliminación: Sin alteración
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por tubo torácico
5. Dormir / Descansar: Sin alteración
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteración
7. Temperatura corporal: Sin alteración
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteración
9. Evitar peligros: Dolor agudo por intervención y tubo torácico
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteración
11. Valores / Creencias: Sin alteración
12. Autorrealización: Sin alteración
13. Entretenimiento: Sin alteración
14. Aprendizaje: Sin alteración

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Disnea de esfuerzo. Limitada capacidad de movilidad.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo por intervención y tubo torácico que puede dificultar la respiración y fisioterapia respiratoria
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dificultad para moverse	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización	1º mañana	1º noche
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos m/p destrucción tisular	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c destrucción tisular	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1605 - Control del dolor

Reconoce los síntomas del dolor

1102 - Curación de herida

Resolución del tamaño de la herida

0702 - Estado inmune

Ausencia de infecciones recurrente

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

2210 - Manejo de la medicación

Observar los efectos terapéuticos de la medicación

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento Observar su color, calor, pulsos, textura, inflamación, edema, ulceracion

3660 - Cuidados de las heridas

Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de vendaje Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

5618 - Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento

6650 - Vigilancia

6550 - Protección contra infecciones

Observar los síntomas y signos de infección sistemática y localizada

0840 - Cambio de posición

Animar al paciente a participar en los cambios de posición Colocar en la posición terapéutica indicada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse a la posición correcta Animar al paciente a qué esté levantado/ a sentarse en la cama Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas

Discusión del caso clínico

Tras drenar de manera favorable, se retiro tubo torácico, se realizo placa de control y se le doy el alta domiciliaria una semana más tarde