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Caso clínico Nº MQ/7/29/38-001020
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Publicado por PAULA BUENO PASCUAL el 26/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/38-001020

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISNEA AGUDA

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de derrame pleural que ingresa en planta de respiratorio para colocacion de tubo de Pleurevac. No antecedentes médicos de interes. Alergia a la penicilina. Ex fumador (10 cigarrillos/día).

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Capacidad de movilizacion reducida a causa del drenaje toracico
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor moderado en la zona de inserccion del tubo toracico
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion de dolor 1º mañana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea 1º mañana
00004 - Riesgo de infección r/c destrucción tisular m/p enrojecimiento en la zona de insercion del drenaje 1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Higiene personal alterada
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 2
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 3
     2º noche

0208 - Movilidad

Ambulación
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 2
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 3
     2º noche

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido
  • 5
     Valor diana
  • 3
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 3
     1º noche
  • 4
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 4
     2º noche

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo
  • 5
     Valor diana
  • 3
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 3
     1º noche
  • 4
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 4
     2º noche

0702 - estado inmune

ausencia de fiebre
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  • 5
     2º mañana
  • 5
     2º tarde
  • 5
     2º noche

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

colocar barras laterales de seguridad en la cama
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

3590 - vigilancia de la piel

valorar s/s de infección
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

Tras ser valorado por cirugía toracica, se decide retirada de tubo de pleurevac. Se retira sin incidencias

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