Caso clínico Nº MQ/7/29/56-000981

Caso clínico Nº MQ/7/29/56-000981
0

Publicado por LUISA MARIA LOPEZ OROZCO el 17/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/56-000981

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
SHOCK

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 38 años Profesión: Abogada País: España

Motivo de consulta: Mujer de de 38 años, que acude a urgencias, tras viaje de 10 horas en coche experimenta molestia retrosternal y lado derecho del tórax, nauseas, mareo y dificultad respiratoria • Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, obesidad, vida sedentaria,fumadora de un paquete diario de cigarrillos y Dislipidemia en tto, no antecedentes quirúrgicos ni alergias de interés. Desde hace 9 años toma anticonceptivos orales Su medicación habitual consta de Omeprazol 20mg , Simvastatina 20mg, Dianben 850mg. PA 80/50 Pulso 120x min. Respiraciones 30 Saturación 87% (FiO2 21%) A la exploración el medico encontró tumefacción y dolor a la palpación en MII, taquipnea y signos de shock

1. Respiración: ritmo y frecuencia respiratoria aumentadas, con signos de dificultad respiratoria, tiraje intercostal y aleteo nasal, saturacion de oxigeno baja.
2. Alimentación / Hidratación: dieta habitual e ingesta de líquidos adecuada, exceso de carbohidratos y grasas .
3. Eliminación: incontinencia urinaria ocasional, patrón intestinal alterado deposiciones cada dos a tres dias
4. Movilidad / Postura: Tiene dificultad para la marcha por dolor en piernas debido a venas varicosas,tolera realización de AVD, dificultad para girarse en la cama,
limitación en la amplitud de movimientos, por obesidad.
5. Dormir / Descansar: buen patrón de sueño descanso
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: adaptación a cambios de temperatura ambiental
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel fina y roja en MII, mucosa bucal íntegra, piel íntegra.
9. Evitar peligros: se muestra consciente y orientada, responde adecuadamente, informe verbal de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: lenguaje comprensible, receptiva y colaboradora
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de enfermedad
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º hora	1º hora
00024 - Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar r/c Reducción mecánica del flujo venoso o arterial	1º hora	1º hora
00092 - .Intolerancia a la actividad R/C: Desequilibrio entre aporte y demandas de oxigeno	1º hora	1º hora
00146 - Ansiedad R/C: Cambio repentino en el entorno y el estado de salud	1º hora

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

0407 - Perfusión tisular: periférica

Presión arterial sistólica Palidez Fuerza del pulso carotídeo (derecho)

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0408. - Perfusión tisular pulmonar

Función respiratoria PaO2 Pa CO2

0002 - Conservación de la energía

Equilibrio entre actividad y descanso Adapta el estilo de vida al nivel de energía

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

4104.- - Cuidados del embolismo pulmonar

-Obtener información sobre factores de riesgo o predisponentes de tromboembolismo pulmonar (TEP) -Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización,radiación, duración, factores de intensificación o alivio) -Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad (disnea,taquipnea. -Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinolítico Vigilar signos de alarma Obtener niveles de gases en sangre art

0180 - Manejo de la energía

Asegurar el reposo absoluto en fase aguda Vigilar la respuesta a la actividad

3320 - Oxigenoterapia

Instruir al/a la paciente y/o familia respecto de los procedimientos Mantener la permeabilidad de la vía aérea

4200 - Terapia intravenosa

Cuidados del catéter de la arteria pulmonar, si procede Administrar la medicación intravenosa

4046 - Cuidados cardiacos: rehabilitación

Instruir al/a la paciente y familia sobre la modificaciónde factores de riesgo cardiacos Reforzar la instrucción sobre el régimen de actividad física

Discusión del caso clínico

El tromboembolismo pulmonar (TEP) representa una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con poca movilidad, mujeres embarazadas y mujeres que toman anticonceptivos orales durante mucho tiempo ( situaciòn de la paciente del caso) en este caso el trombo es probable que fuera liberado desde la vena safena mayor o alguna de sus afluentes el trombo llego a la circulación pulmonar en donde causó una oclusión completa de la arteria pulmonar derecha que produjo las alteraciones respiratorias y hemodinámicas (disnea, taquipnea y taquicardia.)Los cuidados enfermeros deberán ir encaminados a mantener la permeabilidad de la vía aérea y la optima oxigenación, mantener el buen estado hemodinàmico y prevenir complicaciones, mediante la aplicaciòn del PAE.