Caso clínico Nº MQ/7/29/58-000925

Caso clínico Nº MQ/7/29/58-000925
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Publicado por DIANA MORCILLO NIEMBRO el 07/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/58-000925

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ENFERMEDAD TERMINAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 49 años Profesión: Dependienta País: España

Motivo de consulta: Mujer de 49 años de edad que ingresa procedente de la urgencia en la unidad de oncología por enfermedad terminal, dolor agudo y empeoramiento de la disnea. Ha ingresado varias veces anteriormente en la unidad. No alergias conocidas. Neoplasia maligna de pulmón en fase terminal con metástasis óseas y hepáticas de 2 años de duración. Ex-fumadora hace 5 años de 20 cig/día. Tratamiento farmacológico tras su llegada a la unidad: omeprazol oral 1-0-0, dexametasona 4mg iv c/6h, primperam 1 amp iv c/8h, seguril 1 amp iv c/12h, lorazepam 1mg vo c/12h, morfina 10 mg sc c/4h, mofina de rescate si precisa por dolor o disnea 10mg sc c/4h, paracetamol 1g iv si fiebre c/6h, lactulosa 10mg vo c/8h, salbutamol inhal c/8h, suplemento resource hiperproteico 200ml sabor vainilla en cada comida. Tratamiento no farmacológico: T/A y Tª y sat O2 por turno, dieta complacencia, gafas nasales con O2 a 2L. Menopausia prematura a los 39 años. Vacuna anti-gripal en los 2 últimos años. Padre fallecido por cáncer de pulmón.

1. Respiración: Disnea al mínimo esfuerzo que mejora en reposo.
2. Alimentación / Hidratación: Aspecto caquéxico. Se ofrece dieta complacencia y se aporta suplemento con batidos hiperproteicos.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Reducida debido a su situación clínica y terminal. Se levanta a la silla con ayuda. Posición semi-fowler en la cama.
5. Dormir / Descansar: Refiere molestias que le dificultan el descanso.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Muestra ansiedad por el proceso terminal de su enfermedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Bajo nivel de autoestima: impotencia ante la inminente muerte.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás m/p verbalización de miedo a sufrir	1º mañana	2º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización de dolor	1º mañana	2º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p uso de los músculos accesorios para respirar	1º mañana	2º noche
00004 - Riesgo de infección r/c procesos invasivos (canalización de catéter intravenoso)	1º mañana	2º noche
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c dificultad para ingerir alimentos m/p caquexia	1º mañana	2º noche
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c tratamiento farmacológico	1º mañana	2º noche
00093 - Fatiga r/c malestar físico m/p cansancio	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

2007 - Muerte confortable

Bienestar psicológico

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0501 - Eliminación intestinal

Ausencia de estreñimiento

0001 - Resistencia

Resistencia muscular

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal.

1008 - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Ingestión alimentaria oral Ingestión de líquidos orales.

Intervenciones NIC

5260 - Cuidados en la agonía

Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y de la familia Respetar la necesidad de privacidad

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado

0180 - Manejo de la energía

Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación.

Identificar los factores que puedan ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

6550 - Protección contra las infecciones.

Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.

1100 - Manejo de la nutrición.

Determinar las preferencias de comidas del paciente.

Discusión del caso clínico

Teniendo en cuenta la situación clínica de enfermedad terminal en la que se encuentra la paciente y su evolución desfavorable, se puede concluir diciendo que hay una evolución favorable del dolor, aunque en ocasiones precisa de analgesia de rescate, y la disnea se mantiene estable con oxígeno pautado a 2L y aerosoles de salbutamol.
Esta paciente es candidata a sedación en un futuro próximo, por lo que su médico comenta con la paciente y su familia esta posibilidad.