Caso clínico Nº MQ/7/29/62-000610


Publicado por ROSA AMPARO CORUJO GONZALEZ el 09/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/62-000610

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: limpiadora comercio País: España

Motivo de consulta: Mujer de 60 años de edad, casada y madre de 2 hijos que acude al servicio de urgencias acompañada de su marido por referir malestar general, disnea y dolor tipo opresivo en epigastrio que se irradia al brazo izqdo. desde hace aproximadamente 2 horas y que está empezando a no dejarla respirar. Paciente con antecedentes de HTA e hipercolesterolemia. Ésta última controlada mediante dieta mientras que para la HTA su médico de cabecera le prescribió enalapril 20 (1-0-0) desde hace 1 año siguiendo adecuadamente las revisiones recomendadas. La paciente no refiere alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Presenta antecedentes familiares de padre fallecido hace 10 años por I.A.M., resto de antecedentes sin interés. A su llegada al servicio la paciente refiere intenso dolor, dificultad respiratoria y ansiedad. Además se objetiva piel pálida, sudorosa y cianosis de lechos ungueales. Presenta las siguientes constantes vitales: T.A.: 210/110 F.C.: 105 lat./minuto SAT. 02: 84%

  • 1. Respiración: PRESENTA DISNEA EN REPOSO QUE SE VE AUMENTADA POR LA SITUACIÓN DE ANSIEDAD QUE PRESENTA LA PACIENTE.
  • 2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
  • 3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
  • 4. Movilidad / Postura: SIN ALTERACIONES
  • 5. Dormir / Descansar: SIN ALTERACIONES
  • 6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
  • 7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: SIN ALTERACIONES
  • 9. Evitar peligros: PACIENTE CON GRAN INQUIETUD Y ANSIEDAD
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
  • 11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
  • 12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
  • 13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
  • 14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES
  • 1. Percepción / Control de la salud: LA PACIENTE REFIERE REALIZAR UN BUEN CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO PAUTADO Y DE LAS REVISIONE ESTABLECIDAS. NO COMPRENDE PORQUÉ LE ESTÁ OCURRIENDO ESTO.
  • 2. Nutricional / Metabólico: SIN ALTERACIONES
  • 3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
  • 4. Actividad / Ejercicio: SIN ALTERACIONES
  • 5. Reposo / Sueño: SIN ALTERACIONES
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: SIN ALTERACIONES
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: SIN ALTERACIONES
  • 8. Rol / Relaciones: SIN ALTERACIONES
  • 9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACIONES
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: LA PACIENTE PRESENTA GRAN NERVIOSISMO, HACIENDO REFERENCIA A LA SIMILITUD DE LOS SÍNTOMAS CON AQUELLOS QUE PRESENTÓ SU PADRE HACE 10 AÑOS, FALLECIENDO ÉSTE POR LA MISMA CAUSA LO CUAL AUMENTA MÁS SU ANGUSTIA.
  • 11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p CONDUCTA EXPRESIVA, MASCARA FACIAL.
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p EXPRESIONES VERBALEA Y NO VERBALES DEL PACIENTE. PREOCUPACIÓN CRECIENTE.
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p DIFICULTAD RESPIRATORIA CON HIPERVENTILACIÓN Y PARAMETROS FISIOLÓGICOS ALTERADOS

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

TRAS REALIZAR LAS PRUEBAS PERTINENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE I.A.M. SE LE APLICA EL TRATAMIENTO PROTOCOLIZADO PARA PACIENTES CORONARIOS. A LA PAR SE APLICA EL ANTERIOR PAE CONSIGUIENDO UNA ESTABILIZACIÓN DE LA PACIENTE CON UN CONTROL DE SU NIVEL DE ANSIEDAD, DE SU DOLOR Y UNA ADECUADA VENTILACIÓN, POR LO QUE A CONTINUACIÓN LA PACIENTE ES TRASLADADA A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DONDE SE CONSIGUE UNA RESOLUCIÓN SATISFACTORIA DE SU PATOLOGÍA, NO SIN ANTES PROGRAMAR UN SEGUIMIENTO POR EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA.