Caso clínico Nº MQ/7/29/62-000655

Caso clínico Nº MQ/7/29/62-000655
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Publicado por MARIA TERESA MANERO GARCIA el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/62-000655

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: carpintero País: España

Motivo de consulta: paciente que acude al servicio de urgencias por dolor opresivo en pecho, malestar general disnea aguda ,sudoración abundante y muy angustiado. como antecedentes refiere, tensión arterial alta en algunas determinaciones e hipercolesterinemia sin tto . fumador, como antecedentes familiares padre mueto por IAM hace 10 años .

1. Respiración: disnea evidente, vigilar saturación o2 aportar oxigeno
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: vigilar nauseas y tratarlas para evitar el vomito
4. Movilidad / Postura: reposo absoluto
5. Dormir / Descansar: ayuda para un buen descanso
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: toma de temperatura por turno
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: ayuda en el aseo corporal
9. Evitar peligros: comunicación permanente con el paciente, nos tiene que contar si tiene dolor, cuanto e dura, tranquilizarle en todo momento, saber que estamos para ayudarle
10. Comunicación / Relaciones sociales: hablar con el con frecuencia que sepa que estamos cerca para todo lo que necesite
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p dieta absoluta hasta que las nauseas hayan desaparecido tratarlas con antimimeticos	1º mañana	1º noche
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p tto para que este tranquilo y disminuya la ansiedad, por ejemplo dar transilium	1º noche	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p tratar el dolor agudo
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p tranquilizarle ante el miedo a la muerte
00029 - disminucion gasto cardiaco m/p controlar el gasto cardiaco,	1º mañana
00228 - riesgo de perfusion tisular periferica ineficaz m/p valorar la perfusion tisular	1º mañana
00147 - ansiedad ante la muerte	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral eficacia bombeo cardiaco perfusion tisular cardiaca estado de los signos vitales aceptacion estado de salud ajuste psicosocial: cambio de vida control de riesgos: salud cardiovascular

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos