Caso clínico Nº MQ/7/29/63-001250

Caso clínico Nº MQ/7/29/63-001250
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Publicado por IELMA CRESPO AGUILAR el 04/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/29/63-001250

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Recepcionista en un hotel País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por dolor torácico acompañado de tos seca, no productiva.Refiere disnea leve al realizar pequeños esfuerzos, ésta se agudiza al subir escaleras. Afebril. Acude acompañada por familiares. No alergias medicamentosas. Antecedentes personales: Gastritis crónica, HTA, insomnio y cistocele. Medicación habitual: Omeprazol 1comp/día, Enalapril 1 comp/ día, y Orfidal 1 comp/noche.

1. Respiración: Vías respiratorias permeables. Ritmo cardiaco normal. Dificultad respiratoria al realizar pequeños esfuerzos, como subir y bajar escaleras. Ésta situación empeora en decúbito supino.
2. Alimentación / Hidratación: LLeva dieta equilibrada y variada, pobre en sal.
3. Eliminación: Sin alteraciones en la eliminación fecal y urinaria.
4. Movilidad / Postura: En decúbito supino disnea que mejora considerablemente al cambiar de posición. Durante la noche, coloca el cabecero de la cama en 45 grados.
5. Dormir / Descansar: Insomnio en control y tratamiento.
6. Vestirse / Desvertirse: Autónoma. Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril. Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y cuidado. Integridad de piel y mucosas. Autónoma para el aseo diario.
9. Evitar peligros: Tras cada episodio de tos seca, aparece dolor agudo a nivel torácico que dura aproximadamente 1 hora. Durante ese tiempo se leve limitada para ejercer sus actividades diarias o laborales si se encuentra en su lugar de trabajo. Tras el dolor aparece disnea leve. Por todo esto refiere estar inquieto y preocupado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Refiere estar triste por no poder realizar su vida diaria sin dolor ni disnea.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p tos seca	1º semana	3º semana
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p expresión de preocupaciones y nerviosismo	1º semana	3º semana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea al realizar ciertas actividades fisicas	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea