Caso clínico Nº MQ/7/31-000995

Caso clínico Nº MQ/7/31-000995
0

Publicado por SONIA DIEZ VILLADANGOS el 21/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/31-000995

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
MAREO Y/O VÉRTIGO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: trabajador de una empresa de siderurgia País: España

Motivo de consulta: Hace 10 días mientras trabajaba presento una perdida súbita de conciencia autolimitada (menor a 30 segundos). Acude a la enfermera especialista en enfermería del trabajo por un cuadro de disnea de esfuerzo mientras manipula una carga de 20 kg, el cuadro cede espontáneamente. Diagnóstico en el hospital: Fibrilación auricular, pendiente de cardioversión

1. Respiración: Un antecedente de disnea por esfuerzo que cede espontáneamente. Sin antecedentes quirúrgicos de interés. Sin alergias conocidas. No toma medicación habitualmente.
2. Alimentación / Hidratación: Última ingesta hace aproximadamente 3 horas.
3. Eliminación: No refiere alteraciones
4. Movilidad / Postura: Vía aérea permeable. Frecuencia respiratoria normal (18/min). SAT. O2 = 98%. Pulso arrítmico, con una frecuencia cardiaca de 85 lat/ min y T/A 128/64 mmHg. Se realiza EKG que confirma la fibrilación auricular que padece.
5. Dormir / Descansar: Refiere despertarse varias veces a lo largo de la noche, además, al levantarse sigue percibiendo sensación de cansancio.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: normotermico
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: Actualmente consciente y orientado (Resultado de escala Glasgow, 15)
inquieto y sensación de mareo
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p crisis puntual	1º día
	000136 - duelo m/p reciente fallecimiento de familiar	1º día
	00069 - afrontamiento inefectivo m/p incertidumbre	1º día
	00092 - intolerancia a la actividad m/p disnea de esfuerzo	1º día
	00096 - deprivacion del sueño m/p insomnio	1º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

000414 - estado cardiopulmonar

ritmo cardiaco disnea de pequeños esfuerzos frecuencia respiratoria

000400 - efectividad de la bomba cardiaca

disnea de esfuerzo arritmia

001617 - autocontrol de la bomba cardiaca

aceptacion de las propias conocimiento del proceso

001211 - nivel de ansiedad

fatiga preocupacion

001300 - aceptacion estado de salud

renuncia al concepto previo