Caso clínico Nº MQ/7/31/63-001530

Publicado por Mª JESUS ROLDAN GUTIERREZ el 29/03/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/31/63-001530

  • DISNEA AGUDA
  • MAREO Y/O VÉRTIGO
  • DEPRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: Ingeniero País: España

Motivo de consulta: Varón de 53 años que acude a consulta por llevar varios meses con molestias de carácter opresivo en tórax, acompañado de mareo, nauseas y angustia al sentir dificultad para respirar. Como antecedentes clínicos de interés Hipertensión en tratamiento con Carvedilol 6,25 en desayuno. NAMC

  • 1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar perdida de peso y hábitos alimenticios
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Determinar calidad del sueño
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de depresión, determinando la autoestima, tristeza y desesperación del paciente.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Valorar muestra de apatía hacia actividades lúdicas
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p Episodios de disnea y dolor toracico 1º semana 2º semana
00095 - Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitad m/p insomnio 1º semana 3º semana
00002 - Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la incapacidad de ingerir alimentos m/p perdida de peso 1º semana 3º semana

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1208 - Nivel de depresión

Baja autoestima

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

1014 - Apetito

deseo de comer

0004 - Sueño

Patrón del sueño

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

5246 - Asesoramiento nutricional

Discutir el significado de la comida para el paciente

5880 - Técnicas de relajación

Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad si procede

Se trata de un paciente de mediana edad y nivel cultural alto que ante los síntomas que sufre no los relaciona con su situación laboral y si con la posibilidad de que pueda desarrollar una enfermedad orgánica. Al ser hipertenso y tomar medicación culpa a los efectos secundarios de esta. A lo largo del tratamiento se consigue que entienda que el estado emocional puede interferir en nuestro estado físico y que adquiera técnicas para solventar situaciones en las que la falta de aire o un dolor torácico no significan una alteración orgánica.



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