Caso clínico Nº MQ/7/38/59-001379

Caso clínico Nº MQ/7/38/59-001379
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Publicado por Beatriz Medrano Cabeza el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/38/59-001379

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre 75 años que ingresa en Medicina Interna por Reagudización de EPOC. AP: HTA, DM tipo 2, EPOC, exfumador. Repetidos ingresos por insuf. repiratoria Autonomo para las AVD, a su llegada a planta esta normoconstante. Porta Gn a 3 litros manteniedo saturación de 92%, disnea de minimos esfuerzos. Continente mixto, deambula sin ayuda de dispositivos. No UPP. Glucemias elevadas, mal controladas con ADO

1. Respiración: Disnea de mínimos esfuerzos
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética sin sal bien tolerada
3. Eliminación: Continente mixto. No estreñido
4. Movilidad / Postura: Deambulación alterada debido a la disnea de mínimos esfuerzos
5. Dormir / Descansar: Descansa bien, no precisa de medicación. Cabecero 45º
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteracion
7. Temperatura corporal: Apirético
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónomo, ligeramente limitada por la disnea
9. Evitar peligros: Sin alteración
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteración
11. Valores / Creencias: Sin alteración
12. Autorrealización: Sin alteración
13. Entretenimiento: Sin alteración
14. Aprendizaje: Sin alteración.

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Alterada por disnea de minimos esfuerzos
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dinea minimos esfuerzos	1º mañana	1º noche
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mañana
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p disminucion ejercicio	1º mañana	1º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p Reagudicacion EPOC	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

0208 - Movilidad

Ambulación

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente progresivamente va reduciendo la disnea de minimos esfuerzo hasta tolerar deambulcion con alargadera al wc. Glucemias mejor controladas con correcciones de insulina pautadas.