Caso clínico Nº MQ/7/38/60-000673

Caso clínico Nº MQ/7/38/60-000673
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Publicado por Miguel Porta Prieto el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/38/60-000673

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: Extrabajador del campo País: España

Motivo de consulta: No alergias conocidas. Antecedentes: Hipertrofia benigna de próstata, dislipemia, HTA, exfumador hace aproximadamente 10 años de paquete-paquete y medio al día, EPOC y Fibrilación Auricular anticoagulada. IQ: Fractura cadera derecha por caída desde escalera hace unos 20 años, sin secuelas. Refiere desde hace una semana aproximadamente aumento de su disnea habitual hasta hacerse de pequeños esfuerzos. Presencia de tos productiva de secreciones espesas y oscuras y fiebre en los últimos días por lo que es traído al hospital por su hijo. Vive solo con su esposa. También refiere pérdida de apetito y debilidad en general. Es un hombre que salía a dar paseos y ahora practicamente no se levanta de la cama.

1. Respiración: Agudización de disnea crónica por infección respiratoria. Exacerbación de disnea a mínimos esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de apetito
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Incapacidad de mantener rutinas habituales por exacerbación de disnea
5. Dormir / Descansar: No descansa adecuadamente debido a disnea,oxigenoterapia...
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda
7. Temperatura corporal: hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Postración en cama por disnea. Precisa ayuda para realizar actividades baño/higiene
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de ir al baño	1º día
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p encamamiento	1º día
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea a mínimos esfuerzos	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p secreciones respiratorias audibles	1º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0208 - Movilidad

Ambulación

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea