Caso clínico Nº MQ/7/42/62-000610

Caso clínico Nº MQ/7/42/62-000610
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Publicado por MARÍA ROSA SERRANO MALO el 05/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/42/62-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: cocinero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 58 años que acude a consulta por disnea relacionado con resfriado común.Antecedentes:Fibrilación auricular ,insomnio,dislipemia. Fármacos:Enalapril 20,Trankimazin 0,25,Sintróm,Sinvastatina 20. No alergias conocidas.No hábitos tóxicos.

1. Respiración: Disnea acentuada en posición de ortostatismo y al realizar grandes esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Bebe líquidos
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Ligera disnea al subir escaleras
5. Dormir / Descansar: Insomnio.Duerme poco desde que tiene disnea
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminución de horas de sueño	1º semana	1º semana
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

En la primera semana y tras la implantación de cuidados enfermeros, además de las mejoras físicas derivadas del tratamiento médico prescrito, ha mejorado sus problemas de salud, solucionándose en la segunda semana.