Caso clínico Nº MQ/7/9/1180-001601

Caso clínico Nº MQ/7/9/1180-001601
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Publicado por MARIA INMACULADA RODRIGUEZ TADEO el 29/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/9/1180-001601

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TABAQUISMO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Transportista jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias tras aumento de disnea crónica hasta hacerse de mínimos esfuerzos en los últimos tres días. Diagnosticado de EPOC, AIM en 2004, DM II. Utiliza oxigenoterapia en domicilio al menos 16 horas diarias y duerme con BIPAP. Presenta saturación con FiO2 ambiente de 79% y edemas en MMII. Fumador activo de 10 cigarrillos al día (no reconocido).

1. Respiración: Presenta aumento de disnea crónica en los últimos tres días hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Saturación basal a su llegada a triage de 79%, taquipneico e hipotenso. Utiliza oxigenoterapia domiciliaria al menos 16 horas diarias y BIPAP nocturna. Normalmente realiza paseos y actividades sin dificultad respiratoria, ahora refiere no poder caminar 10 pasos sin descansar y presentar sensación de mareo en ocasiones. Fumador activo (informado por familiares) no reconocido.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta antidiabética y baja en grasas, sin problemas de disfagia. Portador de prótesis dentales fijas removibles. Ingesta adecuada de líquidos, entre 1,5 y 2 litros diarios. Comenta pérdida de 12 kilos en el último año ya que “se está cuidando más”.
3. Eliminación: Sin alteraciones en patrón defecación, sudoración no alterada. Refiere aumento del nº de micciones asociado a toma voluntaria de diurético.
4. Movilidad / Postura: IABVD, en este momento presenta dificultad respiratoria en desplazamientos cortos.
5. Dormir / Descansar: Sueño ininterrumpido de al menos 6 horas. Acostumbra a echar siesta todas las tardes. Durante la noche utiliza VMNI con buena tolerancia
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Utiliza gafas para ver de cerca y lejos. Hipoacusia no filiada. Comenta tener información sobre sus patologías de base pero reconoce no entender bien el porqué de las recaídas. Maneja tratamiento crónico sin problemas aparentes aunque en ocasiones olvida tomas o nuevas pautas. Soporte familiar óptimo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Hipoacusia no filiada que en ocasiones obstaculiza la comprensión. Sin alteraciones en expresión.
11. Valores / Creencias: No procede
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p retención de secreciones, tos ineficaz, tos crónica y disnea.	1º día	1º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de mínimo esfuerzo e informes verbales de fatiga.	1º día	1º día
00126 - Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p informe verbal y seguimiento inexacto de instrucciones.	1º día	1º día
00078 - 00078 Gestión ineficaz de la salud r/c adopción de riesgos para su salud m/p tabaquismo activo.	1º día	1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Expresa el deseo de dejar de fumar

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo Profundidad de la inspiración

1848 - Conocimiento manejo de la EPOC

- Proceso de la enfermedad Uso correcto de medicación prescrita

0092 - Intolerancia a la actividad

- Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad - Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Determinar la motivación al cambio del paciente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico - Proporcionar información al paciente sobre su enfermedad

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede - Administración de oxigenoterapia indicada

2311 - Administración de medicación inhalatoria

- Determinar conocimientos y comprensión sobre la administración de aerosolterapia por parte del paciente. - Comprobar in situ que el paciente se administra la aerosolterapia domiciliaria correctamente

0180 - Manejo de la energía

- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad - Facilitar alternancia de períodos de reposo y actividad

Discusión del caso clínico

El paciente durante su ingreso en nuestra unidad presenta mejoría hemodinámica. Aumento de la profundidad inspirativa, disminución de la intolerancia a la actividad con disminución de la disnea presentada a su llegada, y menor aporte de oxígeno extra necesitado.
Se ha aumentado también los conocimientos sobre el proceso de su enfermedad crónica y el tratamiento prescrito, consiguiéndose una mejora en el nivel de compromiso sobre su propio cuidado (automedicación y tabaco) y expresión del deseo de dejar de fumar junto con búsqueda activa de un método adecuado para ello.