Caso clínico Nº MQ/8/1059/1569-001358


Publicado por Mª Rocío SAEZ ANDUEZA el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/1059/1569-001358

  • DISNEA CRÓNICA
  • BRONQUITIS CRONICA
  • TOS

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: electricista jubilado País: España

Motivo de consulta: Diagnosticado de EPOC hace 5 años. Un familiar avisa al Centro de Salud diciendo que lleva 3 días con tos y secreciones claras y además disnea . No alergias conocidas. Exfumador hace 5 años. Antecedentes Personales: Diagnosticado previamente de hernia de hiato ( para la que no toma medicación) e Hipertensión Arterial. Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal hace 6 años. Ex fumador hace 5 años Antededentes Familiares: Padre diabético ( muerto por infarto) . Madre hipertensa ( muerte súbita) Tratamiento: Enalapril "5" : 1comp en desayuno Bromuro de ipratropio : 2 inhalaciones / 8h Salbutamol a demanda

  • 1. Respiración: Aumento de la Frecuencia Respiratoria, cianosis
  • 2. Alimentación / Hidratación: inapetente
  • 3. Eliminación: estreñimiento por disminución de la movilidad
  • 4. Movilidad / Postura: Debilidad
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir
  • 6. Vestirse / Desvertirse: dificultad para vestirse
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad para el aseo personal, a veces no tolera la actividad
  • 9. Evitar peligros: Está preocupado porque piensa que se puede caer , se maneja con un bastón
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Se tiene que adapatar a su situación de salud, a veces no tolera la actividad o no da importancia a su salud
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Toma él sólo la medicación ( dispone de un pastillero que se lo preparan en Farmacia) . No ha requerido ingresos hospitalarios . Suele ir a la calle acompañado de sus hijos .
  • 2. Nutricional / Metabólico: Tiene prótesis dental completa. Sus hija le prepara la comida . Toma dieta sin sal y con poca grasa
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sale con sus hijos a la calle con silla de ruedas para grandes distancias. Independiente para realizar las AVD , utiliza bastón en el domicilio
  • 5. Reposo / Sueño: se acuesta a las 23h y se despierta varias veces por la noche, no toma medicación. Refiere cansancio al levantarse por la mañana
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No presenta déficit cognitivo. Utiliza gafas para la lectura
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sentimientos de inquietud
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00030 - Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolo-capilar 1º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c EPOC 1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre los aportes y las demandas de oxigeno 1º semana
00095 - insomnio r/c Malestar físico 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado/ vestirse acicalamiento r/c debilidad 1º semana
00126 - conocimientos deficientes sobre el régimen terapeutico r/c interpretaación errónea de la información 1º semana

Resultados NOC

0402 - Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

Facilidad de la respiración

0410 - Estado Respiratorio:Permeabilidad de las vías aéreas

frecuencia Respiratoria

0005 - Tolerancia a la actividad

Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad

0302 - Autocuidados: vestir

se pone la ropa en la parte superior del cuerpo Se pone los zapatos

1813 - Conocimiento del Régimen Terapeútico

Cumple el régimen terapéutico recomendado

0004 - Sueño

Patron del Sueño

Intervenciones NIC

3250 - Mejorar la tos

Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

1802 - ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal

Ayudar con los cordones, botones, cremalleras..

0200 - fomento del ejercicio

Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios

1850 - Mejorar Sueño

Ajustar el ambiente( luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

1802 - ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal

Disponer de las prendas del paciente en una zona accesible ( al pie de la cama)

5602 - Enseñanza : proceso de la enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente Enseñanza : medicamentos prescritos

Por medio de la intervención de enfermería se ha conseguido el fomento de la independencia del paciente, además de conseguir una correcta adeherencia al tratamiento y conocimiento de su enfermedad
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