Caso clínico Nº MQ/8/1059/1569-001358

Caso clínico Nº MQ/8/1059/1569-001358
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Publicado por Maria Rocio SAEZ ANDUEZA el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/1059/1569-001358

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA CRÓNICA
BRONQUITIS CRONICA
TOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: electricista jubilado País: España

Motivo de consulta: Diagnosticado de EPOC hace 5 años. Un familiar avisa al Centro de Salud diciendo que lleva 3 días con tos y secreciones claras y además disnea . No alergias conocidas. Exfumador hace 5 años. Antecedentes Personales: Diagnosticado previamente de hernia de hiato ( para la que no toma medicación) e Hipertensión Arterial. Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal hace 6 años. Ex fumador hace 5 años Antededentes Familiares: Padre diabético ( muerto por infarto) . Madre hipertensa ( muerte súbita) Tratamiento: Enalapril "5" : 1comp en desayuno Bromuro de ipratropio : 2 inhalaciones / 8h Salbutamol a demanda

1. Respiración: Aumento de la Frecuencia Respiratoria, cianosis
2. Alimentación / Hidratación: inapetente
3. Eliminación: estreñimiento por disminución de la movilidad
4. Movilidad / Postura: Debilidad
5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir
6. Vestirse / Desvertirse: dificultad para vestirse
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad para el aseo personal, a veces no tolera la actividad
9. Evitar peligros: Está preocupado porque piensa que se puede caer , se maneja con un bastón
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se tiene que adapatar a su situación de salud, a veces no tolera la actividad o no da importancia a su salud
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Toma él sólo la medicación ( dispone de un pastillero que se lo preparan en Farmacia) . No ha requerido ingresos hospitalarios . Suele ir a la calle acompañado de sus hijos .
2. Nutricional / Metabólico: Tiene prótesis dental completa. Sus hija le prepara la comida . Toma dieta sin sal y con poca grasa
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sale con sus hijos a la calle con silla de ruedas para grandes distancias. Independiente para realizar las AVD , utiliza bastón en el domicilio
5. Reposo / Sueño: se acuesta a las 23h y se despierta varias veces por la noche, no toma medicación. Refiere cansancio al levantarse por la mañana
6. Cognoscitivo / Perceptual: No presenta déficit cognitivo. Utiliza gafas para la lectura
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sentimientos de inquietud
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00030 - Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolo-capilar	1º semana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c EPOC	1º semana
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre los aportes y las demandas de oxigeno	1º semana
	00095 - insomnio r/c Malestar físico	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado/ vestirse acicalamiento r/c debilidad	1º semana
	00126 - conocimientos deficientes sobre el régimen terapeutico r/c interpretaación errónea de la información	1º semana

Resultados NOC

0402 - Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

Facilidad de la respiración

0410 - Estado Respiratorio:Permeabilidad de las vías aéreas

frecuencia Respiratoria

0005 - Tolerancia a la actividad

Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad

0302 - Autocuidados: vestir

se pone la ropa en la parte superior del cuerpo Se pone los zapatos

1813 - Conocimiento del Régimen Terapeútico

Cumple el régimen terapéutico recomendado

0004 - Sueño

Patron del Sueño

Intervenciones NIC

3250 - Mejorar la tos

Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

1802 - ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal

Ayudar con los cordones, botones, cremalleras..

0200 - fomento del ejercicio

Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios

1850 - Mejorar Sueño

Ajustar el ambiente( luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

1802 - ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal

Disponer de las prendas del paciente en una zona accesible ( al pie de la cama)

5602 - Enseñanza : proceso de la enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente Enseñanza : medicamentos prescritos

Discusión del caso clínico

Por medio de la intervención de enfermería se ha conseguido el fomento de la independencia del paciente, además de conseguir una correcta adeherencia al tratamiento y conocimiento de su enfermedad
Le citamos para dentro de 1 semana para revisión