Caso clínico Nº MQ/8/1180/1321-001205


Publicado por Verónica Gómez Abad el 13/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/1180/1321-001205

  • DISNEA CRÓNICA
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en Cardiología por FA. No RAMC. Antecedentes personales: HTA, EPOC. Tratamiento farmacológico habitual: antihipertensivos.

  • 1. Respiración: Dificultad respiratoria sin expectoración ni tos. Fumador.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Retención urinaria. Estreñimiento relacionado con un deterioro motor.
  • 4. Movilidad / Postura: Edemas EEII . Dolor que le impide moviliarse
  • 5. Dormir / Descansar: Disminución de oras de sueño al día (4h) por dolor
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para vestirse y desvestirse por si mismo
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para levantarse e ir al baño por si debilidad.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p menos de una deposición cada 3 días
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p ena disminución en las horas de sueño (4 h al día)
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c dolor m/p incapacidad para manejar la ropa, hacer la higiene posevacuación e ir al baño
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor m/p incapacidad de poner y quitarse la parte inferior de la ropa
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c dolor m/p incapacidad para levantarse e ir al baño
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p incapacidad para realiar actividades por sí solo

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0004 - Sueño

Horas de sueño

0208 - Movilidad

Marcha

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado