Caso clínico Nº MQ/8/29/38-000784

Caso clínico Nº MQ/8/29/38-000784
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Publicado por FERNANDO RUIZ GUTIÉRREZ el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/29/38-000784

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 59 años Profesión: Modista País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en planta tras realización de eventroplastia programada. Hipertensa, con obesidad severa, EPOC, coxartrosis bilateral. No refiere alergias. En tratamiento con Enalapril 20, Rilast Forte c/12, Salbutamol s/p Omeprazol 20 y Diclofenaco 50 dispersable. Embarazos 5. Correctamente inmunizada según su edad. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: Presencia de signos de dificultad respiratoria e hipoxia compatible con acumulación de secreciones en el árbol traqueobronquial y suspensión temporal de inhaladores de uso habitual. Postura inadecuada en la cama motivada por presencia de dolor.
2. Alimentación / Hidratación: La paciente desconoce patrones saludable de alimentación.
3. Eliminación: A la llegada a planta la paciente es portadora de sonda vesical.
Dificultad en las actividades de evacuación provocada por dolor de herida quirúrgica.
4. Movilidad / Postura: En el postoperatorio inmediato (48h) la paciente es incapaz de mantenerse en sillón más de 1 hora.
5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para vertirse de forma autónoma.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para realizar actividades de higiene.
9. Evitar peligros: Refiere frecuentes episodios de dolor que aumentan a la movilización.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente refiere haber claudicado hace años, tras varios intentos de adelgazar y mantener el peso.
Reconoce sentimientos de inseguridad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: La paciente reconoce aislamiento social. Desinterés por todo salvo por lo absolutamente imprescindible del día a día.
13. Entretenimiento: Hace meses que dejó su trabajo. Realiza tareas del hogar.
14. Aprendizaje: Rechaza cualquier posibilidad de aprender algo nuevo.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p tristeza, llanto, pautas de evitación social	1º día	2º día
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p imposibilidad de afrontamiento de los retos habituales del día a día.	1º día	2º día
00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p conductas de evitación ante la posibilidad de iniciar deambulación	1º día	2º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p posturas de evitación	1º día	2º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p tos, dificultad respiratoria	1º día	2º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Inquietud Inquietud Irritabilidad Dolor referido

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Uso de músculos accesorios Disnea de reposo Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida Aceptar consejos dietoterápicos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Animar al paciente a identificar sus virtudes

3250 - Mejorar la tos

Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enrollada como tablilla contra la incisión al toser

Discusión del caso clínico

Aprovechando el ingreso motivado por la intervención quirúrgica hemos conseguido que la paciente sea consciente de la urgente necesidad de modificar hábitos poco saludables que venía realizando desde hace años. Reconoce como evidente el deterioro físico provocado por el incremento de peso. Tras el postoperatorio acepta iniciar una serie de visitas programadas con un médico endocrinólogo y enfermero de familia. Su familia ha asumido la tarea de ayuda y apoyo que hasta ahora no había llevado a cabo.