Caso clínico Nº MQ/8/60/1180-001387

Caso clínico Nº MQ/8/60/1180-001387
0

Publicado por OLIVIA AGUILERA CASTILLO el 29/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/8/60/1180-001387

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
DISNEA CRÓNICA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Ingresa en Medicina Interna por reagudización de EPOC. Antecedentes: alergia a penicilina, HTA en tratamiento domiciliario con enalapril 20 mg/24 h, no DM, ex-fumador desde hace 10 años, intervenido de prótesis total de rodilla derecha hace 3 años. Tratamiento con inhaladores: Tiotropio c/24h, Salbutamol de rescate cuando precise.

1. Respiración: Situación basal: disnea grado 2 según escala mMRC. Actualmente, presenta disnea de mínimos esfuerzos. Secreciones abundantes y espesas de coloración verdosa.
2. Alimentación / Hidratación: IMC= 23. Consume dieta de fácil masticación por falta de piezas dentales. Escaso consumo de fibra y líquidos en la dieta.
3. Eliminación: Tendencia al estreñimiento, suele tomar laxantes para controlarlo.
4. Movilidad / Postura: Situación basal: dependencia leve para ABVD. Deambula con ayuda de bastón.
5. Dormir / Descansar: En los últimos días refiere dificultades para conciliar el sueño por la disnea.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para ponerse y quitarse los zapatos.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra e hidratada. Precisa ayuda en higiene de pies.
9. Evitar peligros: Se siente nervioso e inquieto pues dice que nunca se había encontrado tan grave.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se siente triste pues ve que la enfermedad va avanzando y cada vez precisa más ayuda. Acompañado de su esposa que es su cuidadora principal: acepta la enfermedad y le apoya.
11. Valores / Creencias: Católico no practicante.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta ver la TV y escuchar la radio.
14. Aprendizaje: Paciente y cuidadora conocen la enfermedad. Dudan en el manejo del último inhalador recetado por el Neumólogo.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza en el estado de salud m/p nerviosimo e insomnio	1º mañana	1º noche
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo	1º mañana	1º noche
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de fibra y líquidos	1º mañana	1º noche
00126 - Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p no sigue completamente las instrucciones	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Eliminación intestinal sin ayuda

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad Refiere dormir de forma adecuada

1808 - Conocimiento: medicación

Descripción de la administración correcta de la medicación Descripción de un cuidado adecuado de los dispositivos de administración

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad

5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos

Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento. Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de los dispositivos utilizados para la administración. Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.

5820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Discusión del caso clínico

En los pacientes con EPOC, la disnea es el principal síntoma discapacitante. Su aumento progresivo les genera mayores niveles de dependencia, y en muchas ocasiones aparecen estados de ánimo deprimido que precisan de gran apoyo y comprensión por parte de los profesionales sanitarios.