Caso clínico Nº MQ/9/29/1335-001332


Publicado por NOEMI SUAREZ FERNANDEZ el 14/03/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/9/29/1335-001332

  • DOLOR AGUDO
  • TABAQUISMO
  • INFARTO AGUDO MIOCARDIO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Empresario País: España

Motivo de consulta: Varón de 55 años que sufre dolor centro-torácico irradiado a brazo izquierdo en su domicilio. Es trasladado por la UVI MOVIL a la unidad de hemodinámica, donde se le realiza una ACTP (colocándose un Stent en DA). A las 14 horas llega a la unidad de coronarias estable con leve dolor residual, donde se procede a su estabilización y vigilancia. Como antecedentes es fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 35 años, no antecedentes familiares de interés.

  • 1. Respiración: Eupneico, sin trabajo respiratorio.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones, no presenta náuseas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo por orden médica.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Es autónomo. Pero durante su estancia en la unidad de coronarias, se ayuda en el aseo.
    Zona de punción arterial, sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Expresa ansiedad verbalizada.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente está acompañado por su mujer y una hermana.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Se entrega un folleto informativo, donde se le explican los cuidados que deberá llevar a cabo. Incluyendo la búsqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el hábito tabáquico.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p malestar general y dolor residual al ingreso. 1º mañana 1º tarde
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo. 1º mañana 1º tarde

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El paciente ha presentado mejoría tras la realización del plan de cuidados, desapareciendo el dolor residual y disminuyendo así su nivel de ansiedad.
El paciente se ha planteado el dejar de fumar.