Caso clínico Nº MQ/9/30/1321-001498


Publicado por Gonzalo ESPARZA IMAS el 27/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/9/30/1321-001498

  • DOLOR CRÓNICO
  • TABAQUISMO
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: paciente 79 años que acude a consulta de Consultas externas enfermería Vascular derivado de su equipo de atención primaria tras ITB :0.50 por dolor en Extremidad inferior derecha (EID), dificultad en la marcha de mas de 150 mts. y frialdad en dedos 4º y 5º mantenida. AP: hipertensión, Dislipemia- hiperlipidemia , habito tabáquico de +/- 40 cig dia durante los ultimos 40 años. no alergias conocidas ni intolerancias alimentarias ni farmacologicas. TTo habitual: Enalapril 10mg 1-0-0; Adiro 100 (1-0-0); Simvastatina 20 mg 0-0-1 . Antecedentes familiares: Padre fallecido por SCA; Madre DM I.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º mes 2º mes
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia 1º mes 2º mes
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica 1º mes 2º mes
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo 1º mes 2º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0601 - Equilibrio hídrico

Humedad de membranas mucosas Hidratación cutánea

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (ejercicio, miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Los factores cardiovasculares son precipitantes en la oclusion arterial periferica y su afectacion crónica que disminuyen progresivamente y de forma silente la luz arterial.
la realización de ITB en pacientes dislipemicos , fumadores e hipertensos con razones menores de 0,8 puntos nos deben llevar a la prevención activa y continua con personas que en poco tiempo iniciaran una afectación general en la movilidad por aumento de dolor a la marcha en esa afectación arterial periférica crónica.
La valoración objetiva a través de los NOC-NIC en la tarea de educación sanitaria e interventora de enfermería, puede ayudar a mostrar al paciente sus avances y ayudarnos a los profesionales a obtener unas tablas que nos puntúan con criterio y sin sesgos los datos que se van obteniendo conforme transcurre el tiempo en el evolutivo de un paciente, tanto en primaria como en especializada en una actividad de cuidados continuada