Caso clínico Nº MQ/9/55/62-000718

Caso clínico Nº MQ/9/55/62-000718
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Publicado por MARIA JOSEFA MARTOS ALMAGRO el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/9/55/62-000718

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
TABAQUISMO
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 57 años que es traido al servicio de urgencias de este hospital tras sufrir un cuadro de pérdida de conciencia súbita de 3-4 minutos de duración, mientras estaba trabajando. A su llegada se detecta en ECG Fibrilación Auricular, por lo que se decide su ingreso en el servicio de Medicina Interna para tratar realizar cardioversión. Antecedentes Personales: - No alergias medicamentosas conocidas - Fumador 15 cigarros/día - Bebedor 10 gr etanol/día - Hipercoleterolemia - Hernia de hiato Tratamiento Habitual: - Simvastatina 20 mg, 1 compc/24h vo - Omeprazol 20 mg, 1 compc/24h vo El paciente está atravesando un proceso de divorcio desde hace 2 meses, periodo en el que expresa estar mas nervioso y preocupado

1. Respiración: Disnea de esfuerzos moderados
Aumento del patron respiratorio (taquipnea) en momentos de mayor ansiedad
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Despertares frecuentes. Sensación de sueño no reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Tiene planificado a corto plazo abandonar el hábito tabáquico
Aumento de inquietud e irritabilidad en los ultimos meses debido al proceso de separación
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar, buena relación con hijos y familia
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce riesgos y signos de alarma del tratamiento anticoagulante
Conoce estrategias para dejar de fumar

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p despertares frecuentes y sueño no reparador
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes)
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p disnea de esfuerzos moderados, accesos de tos matutinos
	00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p ingesta alcohol diaria y fumador de 15 cigarros dia

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Expresa el deseo de dejar de fumar

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

001850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura..) para favorecer el sueño Ayuadar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama