Caso clínico Nº MQ/9/62/1321-001283

Caso clínico Nº MQ/9/62/1321-001283
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Publicado por SARA CABEDO GOMEZ el 30/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/9/62/1321-001283

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: Empresario País: España

Motivo de consulta: Varón de 57 años que acude a la consulta de atención primaria con intención de empezar un plan de deshabituación tabáquica tras ser aconsejado en consultas previas. El paciente ha sido fumador de 20 cigarrillos/día durante 30 años, y en los últimos 5 años ha bajado a 15cigarrillos/día. Lleva una vida muy ajetreada por la responsabilidad que le supone la empresa. Antecedentes personales: No alergias conocidas, HTA en tratamiento, estrés laboral, fumador de tabaco. Tratamiento habitual: Enalapril/ HCTZ 20/12,5 1-0-0, Lorazepam 1mg 1-0-1 Antecedentes familiares: padre IAM.

1. Respiración: Refiere disnea en grandes esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación: Sigue una dieta hiposódica.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño y múltiples despertares durante la noche.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Toma decisiones, incluyendo la búsqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el hábito tabáquico, pero por el estrés que sufre refiere no saber si podrá conseguirlo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Escucha y acepta la ayuda para dejar de fumar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p sensación de sueño no reparador	1º semana	1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p extremada responsabilidad en vida laboral	1º semana	1º semana
00162 - Disposición para mejorar la gestión de la propia salud r/c hábito tabáquico m/p conducta de cambio	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

Intervenciones NIC

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

El paciente ha participado activamente en el plan de deshabituación tabáquica y ha conseguido dejar de fumar. También ha disminuido su estrés y ansiedad tras hablar sobre sus problemas y preocupaciones en la empresa, y por tanto ha mejorado el sueño.
Continuará con el seguimiento durante los próximos 2 años para así evitar recaídas y dar ánimos.