Caso clínico Nº MQ/9/62/1345-001213


Publicado por ARANTZAZU DEL AMO CASTILLO el 23/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/9/62/1345-001213

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • TABAQUISMO
  • ISQUEMIA CEREBRO TRANSITORIO

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: Maestro País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a planta tras ACV isquémico transitorio. Inicialmente con leve disartria y desorientación en tiempo, no en espacio. No déficit motor. A su llegada a planta consciente y orientado manteniendo leve disartria en el lenguaje. Antecedentes personales: Fibrilación auricular en tratamiento con antiagregantes orales. Hiperlipidemia. HTA . No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 5-10 cigarrillos/día. No hábito alcohólico. Tto Habitual: Adiro 100mg/24hrs, Omeprazol 20mg/24hrs, Atorvastatina 20mg/12hrs.

  • 1. Respiración: Sin aletraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar la función deglutora y la presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuación de la ingesta de líquidos y alimentos a las necesidades del paciente.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Conoce y pone en práctica estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración.
    Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente y si ésta ansiedad afecta al sueño.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en práctica estrategias para dejar de fumar.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Toma de decisiones apropiadas para abandonar el hábito tabáquico.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar la función deglutora y la presencia de atragantamiento/aspiración.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente y si esta ansiedad afecta al sueño.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo y continuidad del hábito tabaquico 1º día 4º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cefalea 1º día 3º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración de las percepciones m/p déficit del habla 1º día 3º día
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p intolerancia a líquidos 1º día 3º día
00152 - Riesgo de impotencia r/c su futuro estilo de vida m/p ansiedad ante su capacidad para actuar 1º día 3º día
00161 - Disposición para mejorar la gestión de su propia salud r/c adherencia correcta al tratamiento m/p interés y participación activa de su tratamiento farmacológico 1º día 4º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0904 - Comunicación: receptiva

Intercambia mensajes con los demás

1918 - Prevención de la aspiración

Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

El paciente mejora su situación clínica durante el ingreso y demuestra capacidad e interés para la continuidad de cuidados en su domicilio lo cual disminuirá la probabilidad para posibles recaídas de su patología, disminuyendo los factores de riesgo que están en manos del paciente.
Muy importante el papel de la enfermería para el seguimiento de la participación activa del paciente y adherencia correcta al tratamiento.