Caso clínico Nº MQ/9/65/1335-001621

Caso clínico Nº MQ/9/65/1335-001621
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Publicado por ISABEL MOLO AMOROS el 07/12/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/9/65/1335-001621

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
TABAQUISMO
INFARTO AGUDO MIOCARDIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que es traído por la ambulancia medicalizada activada como código infarto en paciente que refería dolor torácico en su centro de salud y es diagnosticado de infarto agudo de miocardio. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Fumador activo de 20-25 cigarros al día y consumidor de cocaína 3 veces a la semana.

1. Respiración: Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
Valorar el control del consumo de alcohol, drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
Toma decisiones, incluyendo la busqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el habito tabáquico
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para dejar de fumar

1. Percepción / Control de la salud: Toma decisiones, incluyendo la búsqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el habito tabáquico. Conoce y pone en practica estrategias para dejar de fumar. Valorar el control del consumo de alcohol, drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición. Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin

Resultados NOC

Intervenciones NIC

Discusión del caso clínico

Discusión: el paciente tiene propósito de dejar de fumar y consumir hábitos tóxicos.