Caso clínico Nº MT-000001

Caso clínico Nº MT-000001
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Publicado por LEIRE ASCARGORTA ERIZ el 03/12/2013

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT-000001

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: JUBILADO (ALBAÑIL) País: España

Motivo de consulta: Paciente de 68 años que acude por cuadro catarral de 5 días de evolución acompañado de disnea que ha ido empeorando hasta convertirse en disnea de reposo. Antecedentes Personales: - no alergias medicamentosas - EPOC - fumador de 1 paquete/día - obesidad

1. Respiración: Dificultad respiratoria ante mínimos esfuerzos como la movilización sillón cama
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento relacionado con la dificultad para deambular hasta el baño
4. Movilidad / Postura: Dificultad para deambular debido a la disnea.
5. Dormir / Descansar: Dificultad de concociliar el sueño por entorno desconocido.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesidad de ayuda para aseo en la cama, presenta dificultad para deambular hasta el baño
9. Evitar peligros: Refiere estar tranquilo ante el ingreso ya que no es la primera vez y conoce la unidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p ausencia de deposicones desde el ingreso	1º día	3º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p duerme menos de 5 horas por la noche	1º día	3º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disnea ante mínimos esfuerzos	1º día	3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disena de esfuerzo	1º día	3º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p aumento de secrecciones	1º día	3º día

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea