Caso clínico Nº MT-000006

Caso clínico Nº MT-000006
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Publicado por Mª Aranzazu Ruiz Gomez el 15/12/2013

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT-000006

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 36 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 36 años que acudió hace dos días al servicio de urgencias del hospital por accidente casual. Herida incisa en antebrazo derecho por cuchillo de cocina. Acude a la consulta para valoración y cura de la herida. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales sin interés. No alergias conocidas. Calendario de vacuna antitetánica al día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificit movilidad sobretodo pronación-supinación del antebrazo y flexión-extensión del brazo
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sutura en la cara interna del antebrazo derecho de aprox. 20 cms. Bordes bien aproximados. No signos de inflamación.
9. Evitar peligros: Refiere dolor sólo al movimiento del brazo
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida	1º día	6º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor agudo	1º día	6º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p movilidad fisica limitada	1º día	6º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

se retirara la sutura a los 7 días del accidente Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario