Caso clínico Nº MT/1/7/15-000054

Caso clínico Nº MT/1/7/15-000054
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Publicado por ESTIBALIZ SANCHEZ MARCOS el 06/07/2017

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/1/7/15-000054

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DISNEA AGUDA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 43 años Profesión: autonomo País: España

Motivo de consulta: El paciente acude por dificultad respiratoria importante, acompañada de cansancio importante, irritabilidad, dificultad para conciliar el sueño y perdida de apetito. Refiere haber perdido 4kg el ultimo mes. refiere no tener otros antecedentes medicos. no alergias medicamentosas, no habitos toxicos. TTo habitual: oxigenoterapia 2litros/minuto, batidos nutritivos a demanda y analgesicos si dolor. No antecedentes familiares de interes.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte	1º semana
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.	1º semana
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	1º semana

Resultados NOC

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

1100 - Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados le proporcionaremos una dieta de complacencia para que pueda elegir diariamente el menu que desee, y favorecer asi la ingesta de alimentos.

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea