Caso clínico Nº MT/29/36/62-000009

Caso clínico Nº MT/29/36/62-000009
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Publicado por MARIA NIEVES GONZALEZ CORDERO el 17/03/2014

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/29/36/62-000009

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
EMBARAZO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 32 años Profesión: maestra País: España

Motivo de consulta: Gestante de 40 semanas que acude a urgencias de obstetricia por dinámica uterina con una regularidad de 2 cada 10 minutos y aumento signficativo del dolor en las últimas 5 horas. Refiere encontrarse muy nerviosa por el recuerdo del anterior parto en el mismo hospital. No alegrias conocidas. 2 gestaciones 1 parto 0 cesáreas 0 abortos En la exploración ginecológica se encuentra con 6 cm de dilatación, presentación cefálica. Ingresa en paritorio (fase activa de parto). Embarazo sin complicaciones controlado en centro de salud por matrona y ginecólogo. Serologías negativas, excepto SGB (+) . Grupo sanguíneo (A), Rh (-), puesta inmunoglobulina anti-D en la 28 semana de gestación. AP: Muerte perinatal en año 2012. Se realizó autopsia al feto, pero no se pudo stablecer motivo del fallecimiento. Apendicectomía en el año 2002.

1. Respiración: Hiperventilación que coincide con contracción. FC 125 Y FR durante la contracción 55 por minuto. Ex-fumadora desde hace 9 meses. TA 125/79.
2. Alimentación / Hidratación: Ultima ingesta esta mañana en el desayuno (zumo cafe con leche y 2 tostadas con aceite y tomate)
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Adopta posturas que disminuyen sensacion dolorosa durante la duración de la contraccion. Desea anestesia epidural.
5. Dormir / Descansar: Refiere no haber dormido nada, por el dolor y porque se ha acordado de su anterior hijo. En total 3 horas de calidad muy mala (no seguidas) desde las 24 horas hasta las 9 horas.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: 37º (axilar)
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Ansiedad moderada: taquicardia y existencia de inquietud. Expresa frases del tipo " Tengo mucho miedo de que le pase algo a mi hijo" "No puedo parar de pensar en lo que ocurrio" "Tengo mucho miedo" "Estoy muy nerviosa, no quiero ponerme de parto"
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Temor expresado
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Desea más información sobre cómo evoluciona parto y a cerca de la anestesia epidural.

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones, ultima ingesta en desayuno
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Movilidada limitada debida al dolor
5. Reposo / Sueño: Mala calidad de sueño, solamente ha dormido dos horas en esta ultima noche
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Ansiedad relacionada con anterior parto
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Desea mas conocimientos a cerca de analgesia epidural y sobre cómo transcurre el parto
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nivel de ansiedad moderado
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo e insomnio
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes verbales y cambios en patrón respiratorio
	00035 - Riesgo de lesion (para la madre) relacionado con trabajo de parto
	00035 - Riesgo de lesión (para el feto) relacionado con proceso biológico (parto)
	00004 - Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos, aumento de la exposición ambiental
	000126 - Conocimientos deficientes sobre analgesia epidural (procedimiento terapéutico) m/p verbalización de la necesidad de obtener más información.

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Expresiones faciales de dolor

1814 - Conocimiento: procedimiento terapéutico

Descripción del procedimiento terapéutico Descripción de los posibles efectos indeseables

2510 - Estado materno: durante el parto

Frecuencia de las contracciones uterinas Progresión de la dilatación cervical

0112 - Estado fetal: durante el parto

Frecuencia cardíaca fetal (120-160) Variabilidad en los hallazagos electrónicos...

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Monitoriza la intensidad de la ansiedad Busca información para reducir la ansiedad

002100 - Nivel de comodidad

Control de dolor

000702 - Estado inmune

Temperatura corporal

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Explicar y dar información objetiva a cerca de los procedimientos

001400 - Manejo del dolor

Ofertar las diferentes formas de analgesia, incluida la epidural Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas de control de dolor, antes, durante y después de las actividades dolorosas

6482 - Manejo Ambiental

Determinar las fuentes de incomodidad Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad

005380 - Potenciación de la seguridad

Mostrar calma Permanecer con la paciente para aumentar su seguridad

006830 - Cuidados intraparto

Realizar examen vaginal, si procede Monitorizar los signos vitales entre contracciones , según protocolo o si procede Monitorizar frecuencia cardíaca fetal durante y después de las contracciones para detectar desaceleraciones o aceleraciones

006720 - parto

Disponer la presencia de una persona de apoyo durante la experiencia del parto, si es posible Realizar episiotomía si resulta oportuno Facilitar privacidad durante el parto , en un entorno tranquilo

005618 - Enseñanza procedimiento/tratamiento

Determinar experiencias anteriores y el nivel de conocimientos relacionados con e proceso Explicar el proceso, su propósito y las actividades a realizar

006550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

En cuanto a la valoración de la escala Likert no he podido modificarla y no estoy de acuerdo con que sea cada minuto, porque en algunos casos sí que vale y en otros NO. En los que no es así, he descrito cómo debería ser.