Caso clínico Nº PD-000006

Caso clínico Nº PD-000006
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Publicado por ESTIBALIZ BELLA ALONSO el 14/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000006

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 1 año Profesión: ninguna País: España

Motivo de consulta: Niña de 1 año que acude a la urgencia con un cuadro de dificultad respiratoria, con abundantes secreciones y fiebre (38,5º); además no realiza bien las tomas. Se decide su ingreso en planta con diagnóstico de Bronquiolitis. A su ingreso se coloca cánula nasal de oxigeno y sonda nasogástrica. No alergias conocidas, no enfermedades previas de interes, no tratamiento farmacológico previo.

1. Respiración: Dificultad respiratoria con presenta tiraje intercostal, abundantes secreciones, tos. Fr: 50rpm, Sat de 94% sin 02; mantiendo 98% con oxigeno.
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para la ingesta, motivado por el cansancio para la succión
3. Eliminación: Posible aparición de diarreas por deglución de abundantes secreciones.
4. Movilidad / Postura: Decaimiento e inactividad
5. Dormir / Descansar: Irritabilidad e insomnio debido a la dificultad respiratoria que presenta.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Presenta temperatura de 38, 5º rectal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Llanto frecuente por cansancio, por tos...
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal	1º mañana	3º noche
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p m/p incapacidad para coordinar succión, deglución y respiración	1º mañana	3º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p taquipnea, tiraje intercostal	1º mañana	3º tarde
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea	1º mañana	3º tarde
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demandas de oxígeno m/p disnea de esfuerzo	1º mañana	3º mañana
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c factores ambientales y la dificultad respiratoria m/p m/p interrupciones frecuentes del sueño con llanto	1º mañana	3º tarde
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos	1º mañana	3º noche

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Frecuencia respiratoria

1008 - Estado nutricional: Ingestion alimentaria y de líquidos

Ingestion alimentaria oral Ingestion alimentaria por sonda

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Dificultad respiratoria Utilización de la musculatura accesoria

0002 - Conservación de la energía

Equilibrio entre actividad y descanso

0004 - Sueño

Patrón del sueño Duerme toda la noche Sueño interrumpido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Hidratación Lesiones cutáneas Piel intacta

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3160 - Aspiración de vías aéreas

Determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal.

3320 - Oxigenoterapia

Administrar oxigeno coplementario según ordenes Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría...) Observar si se producen lesiones en la piel por fricción de los dispositivos de oxígeno

3350 - Monitorización respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo en la respiración. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente

1056 - Alimentación enteral por sonda

Insertar la SNG según protocolo Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar tubo de alimentación con esparadrapo Observar si hay sensación de plenitud, nauseas o vómitos

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, temeratura, ruido) para favorecer el sueño.

3590 - Vigilancia de la piel

Inspeccionar el estado de la piel

Discusión del caso clínico

La paciente mejora su estado, presentando constantes vitales mantenidas, disminuyendo su trabajo respiratoria y no precisa de oxígeno desde el 3º día del ingreso.
Disminuyen las secreciones respiratorias y se enseña a los familiares en la técnica para la extracción de las mismas.
Realiza mejor las tomas, precisando en ocasiones aspirado de secreciones previo.
Tras valorar su evolución, la paciente se va de alta al 5º día de su ingreso.