Caso clínico Nº PD-000014


Publicado por BEGOA BUGALLO GARCIA el 09/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000014

  • DOLOR AGUDO
  • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Hombre Edad: 4 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Niño de 4 años de edad que acude con sus padres al servicio de Urg. de Pediatría tras chocar a gran velocidad con una pared con su bicicleta. El niño presenta excoriaciones de la piel en brazo dcho y contusión craneal. No llevaba casco. Presenta palidez cutánea y refiere encontrarse mareado

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Vacunación correcta a su edad, refiere dolor en brazo dcho, palidez facial
  • 2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones. Última ingesta hace dos horas
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: No vómitos, cefalea leve, se nota un poco mareado
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor en el brazo al moverlo, no quiere que nadie se lo toque para hacer una primera cura
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p mareo
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p excoriaciones leves en brazo dcho
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p impotencia funcional

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Vómitos Nivel de conciencia disminuido Cefalea

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes