Caso clínico Nº PD-000023


Publicado por AITZIBER MACOAGA BALADO el 10/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000023

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 2 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 2 años de edad que llega de quirofano a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos tras reparacion de Comunicacion Interauricular. A su llegada se encuentra intubado con TOT de Nº 4,5 introducido 13 cms desde la comisura labial. Una vez en UCIP se monitoriza hemodinamicamente. Portador de 2 vias venosas perifericas , 1 via venosa central y via arterial femoral. Tambien porta SV y SNG tipo salem a bolsa. Presenta herida quirurgica toracica y 2 tubos de drenaje plerual. Tras unas horas en UCIP se retira progresivamente sedoanalgesia para extubar al paciente. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No toma medicacion de manera habitual. Calendario vacunal completo para su edad.

  • 1. Respiración: Precisa oxigeno a 1l/min por gafas nasales. Ligera taquipnea
  • 2. Alimentación / Hidratación: No presenta signos de deshidratacion.Niveles adecuados de electrolitos en sangre. Vomito aspecto bilioso con restos hematicos.
  • 3. Eliminación: No realiza deposicion durante su estancia en UCIP. Nauseas casi continuas.
  • 4. Movilidad / Postura: Decubito supino, escasa movilidad debido a las sujecciones fisicas
  • 5. Dormir / Descansar: Inquieto e irritable, no puede conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Presenta sujecciones fisicas para evitar retirada de cateteres, sondas, tubos de drenaje...
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida quirurgica toracica, puntos de insercion de cateteres venosos centrales y perifericos, via arterial y tubos de drenaje pleural.
  • 9. Evitar peligros: Verbaliza dolor agudo continuo. Se muestra ansioso e irritable.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por su madre, demandante de atencion.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p agitacion
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Informe verbal de dolor
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos
000004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor m/p taquipnea

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico Glucosa sérica

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0601 - Equilibrio hídrico

Humedad de membranas mucosas

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Frecuencia respiratoria

001102 - Curación de la herida: por primera intención

Formación de cicatriz

000703 - Severidad de la infección

Supuración purulenta Fiebre

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

003660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

003590 - Vigilancia de la piel

Vigilar el color y la temperatura de la piel

006480 - Manejo ambiental

Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta

005820 - Disminución de la ansiedad

Crear un ambiente que facilite la confianza Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Observar si hay signos verbales y no verbales de ansieda

003320 - Oxigenoterapia

Vigilar el flujo de litro de oxígeno Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno