Caso clínico Nº PD-000038

Caso clínico Nº PD-000038
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Publicado por Laura González Blanco el 14/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000038

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 1 año Profesión: niña de un año País: España

Motivo de consulta: Niña de un año de edad que ingresa procedente de urgencias con el diagnóstico de convulsión probablemente febril ingresa para vigilancia. Lleva varios días con cuadro catarral y fiebre alta de difícil control de hasta 39,5 ºc. comienza con movimientos tónico-clónicos en casa de escasa duración quedándose en estado poscrítico. acuden a urgencias y se decide ingreso para vigilancia Antecedentes personales: - Vacunación correcta según cartilla de vacunación. - ningún ingreso anterior. - desarrollo normal adecuadoa su edad. - no alergias conocidas. no antec-edentes de epilepsia ni de convulsiones en la familia.

1. Respiración: Taquipneica, con 35 respiraciones. Tose de forma frecuente y moviliza secreciones. Saturacion de oxígeno del 97%
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.Estos últimos días ha estado inapetente
3. Eliminación: sin alteraciones. Precisa pañal.
4. Movilidad / Postura: No camina por si sóla. gatea.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda.
7. Temperatura corporal: Febril de hasta 39.5 ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: adecuada
9. Evitar peligros: Según edad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Lenguaje apropiado para su edad en este momento adormilada y poco reactiva
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: ahora postrada y adormilada
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p llanto
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p irritabilidad
	000046 - deterioro de la integridad cutanea r/c acceso venoso m/p via periferica
	00047 - riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física
	000007 - hipertermia r/c enfermedad m/p taquipnea y taquicardia

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Lloros Inquietud

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1101 - integridad tisular

piel intacta coloracion

001922 - control de riesgo:hipertermia

termorregulacion signos vitales

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

2300 - administrar medicacion

administracion de medicación antipirética

6680 - monitorizacin de signos vitales

observación de la coloracion y registro de la temperatura observacion de signos y sintomas

0740 - cuidados paciente encamado

ropa sin arrugas

3590 - vigilancia de la piel

observacion de la piel

0840 - cambio de posicion

realizar cambios posturales cada dos horas

1340 - estimulación cutanea

masajear

3660 - cuidados heridas

levantar apositos para vigilancia

6540 - control infecciones

Discusión del caso clínico

tras dos dias en observación , no repetirse crisis convulsiva y controlarse la temperatura con antitérmicos se decide traslado a planta de pediatria para continuar tratamiento antibiótico.