Caso clínico Nº PD-000040

Caso clínico Nº PD-000040
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Publicado por Begoña Gomez De La Fuente el 16/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000040

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 10 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 10 años diagnosticado de apendicitis aguda que llega a la unidad tras intervención quirúrgica de apendicectomia laparoscopica. Antecedentes personales: - Coartación de aorta intervenida - Celiquía - Asmático - Correctamente vacunado - Alergias al polvo y gatos. Dudosa alergia a la Amoxicilina. Intolerancia al gluten.-TTO habitual:Seretide 1 inh/24h. ventolín en crisis. - Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: FR 24. Resto sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Pautada dieta absoluta por intervención quirúrgica. Habitualmente toma dieta sin gluten. Peso:53 kg. Presentó vómitos hace 24h.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: TA 116/55. FC 103. Dificultad en la movilidad debido a la herida quirúrgica.
5. Dormir / Descansar: Un poco inquieto por el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Tª:36,3. Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta pequeñas heridas quirúrgicas en abdomen por I.Q. laparoscópica,con buen aspecto. Portador de vía venosa periférica en flexura de brazo derecho.
9. Evitar peligros: Presenta dolor relacionado con la intervención. EVA de 8.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: No valorable por la edad.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º mañana	2º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal del dolor	1º mañana	2º noche
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para girarse en la cama y cambios en la marcha	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1605 - control del dolor

utiliza analgesicos de forma apropiada refiere dolor controlado

0208 - movilidad

se mueve con facilidad

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente evoluciona favorablemente, no presentando complicaciones, cediendo el dolor y consiguiendo progresivamente buena movilidad. Es dado de alta a los 2 días de la IQ, con buen aspecto de la herida quirúrgica.