Caso clínico Nº PD-000045

Caso clínico Nº PD-000045
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Publicado por Javier Gonzalez Gonzalez el 25/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000045

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 1 año Profesión: Ninguna País: España

Motivo de consulta: Paciente que acompañada de sus padres llega a la unidad de hospitalización pediátrica procedente del servicio de urgencias del mismo hospital por Infección del Tracto Urinario. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares sin interés Antecedentes personales: Laringitis el pasado invierno Vacunación correcta según el calendario de vacunación oficial. Tratamiento habitual: Vitamina D3, 6 gotas cada 24 horas.

1. Respiración: Vía aerea permeable, no tos, mocos. Movimiento torácico sin necesidad de uso de la musculatura accesoria. No cianosis. Correcta permeabilidad de las cavidades nasales. Mucosas hidratadas y normocoloreadas. Ritmo respiratorio regular. TA: 85/49; FC: 121; FR: 36
2. Alimentación / Hidratación: La paciente depende de un adulto para tener satisfecha esta necesidad. Realiza una dieta equilibrada. No intolerancias a ningún alimento. Desayuna un biberon de leche de continuación (tipo 2), con cereales con gluten. Come pure de carne o pescado según sea el día de la semana. Merienda batido de frutas y cena lo mismo que en el desayuno mas algun alimento de picoteo como tortilla francesa, jamon york. Le realiza la comida sus padres o abuelos (cuando le cuidan los abuelos). Ingesta hídrica de mas o menos 1 litro/día según refieren sus padres. Refiere su madre que es buena comedora. No presenta nauseas ni vómitos. Peso: 10 Kg. Talla: 72. PC: 45 cm. Valores de somatometria dentro de la normalidad.
3. Eliminación: Paciente que aún no presenta control de esfínteres. Patron de eliminación urinaria y fecal. Refiere su padre que hace varias micciones a lo largo del dia y generalmente dos deposiciones de características normales. No deshidratación. No sudoración.
4. Movilidad / Postura: No dolor a la manipulación y exploración física. Mantiene una postura adecuada en la silla que sus padres poseen.
5. Dormir / Descansar: Los padres refieren que duerme bien, unas 10-12 horas al día. Utiliza cuna en su propia habitación.
6. Vestirse / Desvertirse: En el momento de la valoración la niña tiene demasiada ropa puesta. Quitamos la ropa para pesarla y no ponemos nuevamente debido a la temperatura que tiene. Son sus padres los que satisfacen esta necesidad.
7. Temperatura corporal: Tª: 38,3 grados. Lleva tres días con hipertermia. Indico a los padres la necesidad de destapar a la niña cuando la temperatura es elevada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene. No heridas. Mucosas normales
9. Evitar peligros: La paciente parece tener dolor debido a la irritabilidad discontinua que presenta. Dicen que le ocurre desde que está mala.
No conocen la postura adecuada para dormir, boca arriba o de lado para evitar la muerte súbita del lactante. No lo recordaban.
Calendario vacunal al día.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Los padres tienen adecuados conocimientos para el manejo de la niña. Buen sistema social y redes sociales adecuadas.
11. Valores / Creencias: Niña que está creciendo en el seno de una familia católica no practicante. Aún no está bautizada, lo van a hacer en un mes.
12. Autorrealización: Sin incidencias
13. Entretenimiento: Los juguetes que le ofrecen sus padres son seguros y adecuados para su edad.
14. Aprendizaje: La relación padres e hija es positiva. La niña es estimulada positivamente por parte de sus padres.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p exceso de ropa	1º mañana	2º mañana
	00126 - Conocimientos deficientes: postura durante el sueño m/p desconocimieto de la postura adecuada	1º mañana	2º mañana

Resultados NOC

1826 - Conocimientos: cuidado de los hijos

Prevención de enfermedades Necesidad de cuidados básicos

Intervenciones NIC

5566 - Educación paterna: Crianza familiar de los niños

Explicar la postura adecuada durante el sueño Realizar junto con ellos y su hija la colocación de la mísma durante el sueño Explicar motivos por los que se destapa cuando hay hipertermia

Discusión del caso clínico

Después de hacer la valoración de la paciente y realizar dos diagnósticos de enfermeria, me he planteado unos NOC y unos NIC que nos han permitido llevar a cabo una serie de actuaciones que se han ido poder valorando en los diferentes turnos de trabajo. Hemos visto como los objetivos planteados se han conseguido por los que los problemas que se planteaban en el momento de la valoración han sido perfectamente solucionados en dos días.