Caso clínico Nº PD-000053

Caso clínico Nº PD-000053
0

Publicado por Mª PAZ ÁLVAREZ GARCÍA el 31/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000053

Enfermedades / Situaciones clínicas

CÁNCER
LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 5 años Profesión: Escolarizada País: España

Motivo de consulta: Niña de 5 años diagnosticada de LLA (leucemia linfoblástica aguda), que acude desde su domicilio para la realización de biopsia de médula ósea y administración de quimioterapia intratecal bajo sedación). No presenta otros antecedentes médicos de interés. No alergias medicamentosas conocidas. Calendario vacunal correcto.

1. Respiración: FR 20 rpm, Sat 02 100% sin precisar oxigenoterapia. Eupneica, sin signos de trabajo respiratorio ni secreciones.
FC 110 lx', TA. 95/ 58 mmHg. Buena perfusión distal, extremidades con buena coloración y temperatura. No presenta edemas ni hematomas.
2. Alimentación / Hidratación: Peso: 16,800 kg.
Dieta habitual adecuada para su edad.
Desde hace aproximadamente 4 días, presenta úlceras en la mucosa oral, que le producen molestias y dolor al comer. Está tomando desde entonces alimentación por túrmix y líquidos.
Su madre se encuentra preocupada por este aspecto, porque la niña está comiendo menos, y en ocasiones rechaza la comida.
Piel hidratada.
Hoy, en ayunas para la realización del procedimiento.
3. Eliminación: Orina de frecuencia y características normales.
No realiza deposición desde hace 2 días.
4. Movilidad / Postura: Buena vitalidad. Movilidad sin ningún tipo de dificultad.
5. Dormir / Descansar: Sueño satisfactorio.
6. Vestirse / Desvertirse: Es capaz de vestirse y desvestirse con ayuda de su madre.
7. Temperatura corporal: Tª 36'4ºC. No ha presentado fiebre en días previos
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Lesiones ulcerosas en mucosa oral.
Reservorio subcutáneo en región subclavicular izquierda, con venoclisis.
Alopecia.
Piel y mucosas hidratadas e íntegras, sin más alteraciones.
9. Evitar peligros: Está asustada al entrar en la unidad, se va tranquilizando con el juego y con su madre.
Se monitorizan las constantes vitales para el procedimiento.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se comunica con el personal y con su madre de forma adecuada, sin alteraciones.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Desarrollo adecuado para su edad
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p molestias durante la ingesta
	00011 - Estreñimiento r/c disminución en la ingesta m/p disminución en la frecuencia de la eliminación
	00045 - Deterioro de la mucosa oral m/p lesiones ulcerosas
	00148 - Temor (punciones)

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal Frecuencia respiratoria. Presión arterial sistólica. Saturación de O2 Frecuencia del pulso apical