Caso clínico Nº PD/1045-000099


Publicado por IRATXE FUENTES UNIBASO el 07/07/2014

Enfermería Pediátrica

PD/1045-000099

  • ASMA

Sexo: Hombre Edad: 3 años Profesión: En edad preescolar País: España

Motivo de consulta: Niño de 3 años de edad que ingresa en el servicio de Pediatría hospitalaria y que presenta un cuadro de dificultad respiratoria (diagnóstico médico: broncoespasmo). Llega consciente y orientado; adormilado. Estado general regular. Taquipnea, tiraje intercostal, afebril. Con gafas nasales de oxígeno a 2 litros para mantener saturaciones > 93%. Abundantes secreciones en vías aéreas superiores. No alergias medicamentosas conocidas. Alimentación normal para su edad. La madre refiere que el niño presenta intolerancia a la leche de vaca. Refiere también control intermitente de esfínteres. Ingresado anteriormente en 2 ocasiones (bronquiolitis, crisis asmática). En tratamiento de base con Seretide (administrado con cámara espaciadora adaptada a su edad). Se coloca vía venosa periférica y se comienza el tratamiento con broncodilatadores y corticoides. Madre ansiosa.

  • 1. Respiración: Taquipnea.
    Ligera dificultad respiratoria.
    Tiraje intercostal leve.
    Tos productiva.
    Hipoxia.

  • 2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrido e hidratado.
    Intolerancia a la leche de vaca.
    Inapetencia.
    Dificultad para alimentarse por sí solo.

  • 3. Eliminación: Control intermitente de esfínteres.
    Pañal nocturno.
  • 4. Movilidad / Postura: Fatiga.
    Debilidad generalizada.
  • 5. Dormir / Descansar: Estos días dificultad para dormir.
    Habitualmente duerme unas 10 horas.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Depende de sus padres para realizar esta actividad.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosa íntegras.
    Precisa ayuda para su higiene.
  • 9. Evitar peligros: Utiliza en casa dispositivo (barrera) para evitar caída de la cama.
    Malestar.
    Ansiedad materna.
    Riesgo de infección.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Demanda de información (madre).
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Trae su peluche favorito.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p disnea de esfuerzo 1º semana 1º semana
0004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) 1º semana 1º semana
00030 - Deterioro del intercambio gaseoso m/p frecuencia, ritmo y profundidad respiratorias anormales 1º semana 1º semana
00155 - Riesgo de caidas r/c habitación desconocida 1º semana 1º semana
00148 - Temor m/p informes de sentirse asustado 1º semana 1º semana
00031 - Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c asma m/p producción de secreciones excesiva 1º semana 1º semana
00078 - Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos 1º semana 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional por defecto r/c factores biológicos 1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

000105 - Desarrollo infantil: 3 años

Control vesical durante el día Control intestinal durante el día

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Realización de las actividades de la vida diaria

0703 - Estado infeccioso

Flebitis por catéter venoso periférico Dolor/hipersensibilidad

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de O2

1828 - Conocimiento: prevención de caídas

Descripción del uso y el propósito de los mecanismos de seguridad

1210 - Nivel de miedo: infantil

Lloros Irritabilidad

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Movilización de las secreciones hacia afuera de las vías respiratorias

2301 - Respuesta a la medicación

Cambio esperado en los sintomas

1008 - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

Ingestión alimentaria oral Ingestión de líquidos orales Administración de líquidos intravenosos

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

8274 - Fomentar el desarrollo: niño

Mostrar a los cuidadores las actividades que promueven el desarrollo Identificar las necesidades especiales del niño y las adaptaciones necesarias, cuando proceda Desarrollar una relación de confianza con el niño

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas

6650 - Vigilancia

Vigilar la oxigenación Controlar periódicamente la temperatura Controlar periódicamente la presión sanguínea Comparar el estado actual con el estado previo para detectar mejorías y deterioros

6550 - Protección infecciones

Fomentar la respiración y la tos profunda Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada

3320 - Oxigenoterapia

Administrar oxígeno suplementario, según órdenes. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita

5632 - Enseñanza: seguridad del niño pequeño

Ayudar a la familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad

5340 - Presencia

Escuchar con atención. Crear un ambiente que facilite la confianza. Proporcionar información objetiva. Establecer actividades recreativas.

5820 - Disminución de la ansiedad

Escuchar con atención Proporcionar información objetiva Crear un ambiente que facilite la confianza Establecer actividades recreativas que reduzcan la tensión

4920 - Escucha activa

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación

1100 - Manejo de la nutricion

Ajustar la dieta al estilo del paciente

4130 - Monitorización de líquidos

Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede

1803 - Ayuda con los autocuidados: alimentación

Anotar la ingesta, si procede Identificar la dieta prescrita Realizar una selección de comidas

7310 - Cuidados de enfermería al ingreso

Presentarse a sí mismo. Orientar al paciente. Realizar valoración inicial por necesidades Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería

1850 - Fomentar el sueño

Observar/registrar el esquema de sueño del paciente Ajustar el ambiente para favorecer el sueño

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Mantener el vendaje oclusivo Observar si hay signos o síntomas asociados con infección local

3350 - Monitorización respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torácico, utilización de músculos accsorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente Vigilar las secreciones respiratorias del paciente

4238 - Flebotomía

Extraer muestra de sangre venosa, cuando precise.

2311 - Administración de medicación: inhalación

1802 - Ayuda en los autocuidados: vestir

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario

1804 - Ayuda en los autocuidados: aseo

Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad Facilitar la higiene después de terminar con la eliminación