Caso clínico Nº PD/14/17/22-000068

Caso clínico Nº PD/14/17/22-000068
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Publicado por nerea Rodríguez Rodríguez Rodríguez Rodríguez el 22/03/2014

Enfermería Pediátrica

PD/14/17/22-000068

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DIARREA
DESHIDRATACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 1 año Profesión: a País: España

Motivo de consulta: Niña de 12 mese que tras ser diagnosticada de Gastroenteritis Aguda acude al centro de salud por decaimiento y palidez. No antecedentes médicos de interés No alergias medicamentosas, vacunaciones al día según calendario vacunal.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: TA 80/45 y FC 120x´. Peso anterior 10.250 kg, peso actual 9.920 kg. Consciente y orientada en espacio y tiempo, no calambres musculares, leve descenso de la diuresis. No presencia de nauseas. Presencia de 4 a 6 vómitos diarios de característica alimenticia. Leve deshidratacion con palidez y sequedad de mucosas.
3. Eliminación: Aumento de frecuencia de deposiciones y disminución en su consistencia. Aproximadamente 2 a 4 deposiciones diarias liquidas o semilíquidas sin presencia de sangre ni moco. No control de deposiciones por edad. No confusión pero si hundimiento de ojos y sequedad de membrana. Pérdida del 3.2% del peso. Tras analítica, valores plasmáticos electrolíticos normales y glucemia capilar 75 mg/dl.
4. Movilidad / Postura: Movilidad disminuida por cansancio
5. Dormir / Descansar: Sueño aumentado por cansancio
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Febrícula 38º Rectal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Disminuida la relación con el entorno por cansancio
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: TA 80/45 y FC 120x´. Peso anterior 10.250 kg, peso actual 9.920 kg. Consciente y orientada en espacio y tiempo, no calambres musculares, leve descenso de la diuresis. No presencia de nauseas. Presencia de 4 a 6 vómitos diarios de característica alimenticia. Leve deshidratación con palidez y sequedad de mucosas. No confusión pero si hundimiento de ojos y sequedad de membrana. Pérdida del 3.2% del peso. Tras analítica, valores plasmáticos electrolíticos normales y glucemia capilar 75 mg/dl.
3. Eliminación: Aumento de frecuencia de deposiciones y disminución en su consistencia. Aproximadamente 2 a 4 deposiciones diarias liquidas o semilíquidas sin presencia de sangre ni moco. No control de deposiciones por edad
4. Actividad / Ejercicio: Actividad disminuida por cansancio
5. Reposo / Sueño: Sueño aumentado por cansancio
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Disminuida la relación con el entorno por cansancio
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p gastroenteritis	1º día	7º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p gastroenteritis	1º día	7º día
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p gastroenteritis	1º día	7º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p gastroenteritis	1º día	7º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p gastroenteritis	1º día	7º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Color de las heces Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0602 - Hidratación

Membranas mucosas húmedas

0601 - Equilibrio hídrico

Peso corporal estable Ojos hundidos

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal)

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

Discusión del caso clínico

Tras siete dias y buena evolución con cese de fiebre, vomitos y deposiciones mas consistentes es dada de alta por el servicio de Pediatría.