Caso clínico Nº PD/14/17/22-000082

Caso clínico Nº PD/14/17/22-000082
0

Publicado por ANA CAMPOS GARCÍA el 29/03/2014

Enfermería Pediátrica

PD/14/17/22-000082

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DIARREA
DESHIDRATACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 10 años Profesión: ninguna País: España

Motivo de consulta: Niño de 10 meses diagnosticado de GEA, acude al servicio de urgencias del hospital por diarrea y decaimiento. Antecedentes personales sin interés. No alergias medicamentosas conocidas. Calendario vacunal correctamente cumplimentado.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: TA: 75/40 mmHg y FC 140 l/x. Peso previo 10 kg, peso actual 9,650 Kg
Consciente y orientado.
Menor numero de diuresis.
Presenta entre 5-8 vomitos diarios de caracteristicas alimenticias.
Leve deshidratación con palidez y sequedad de mucosas.
3. Eliminación: Aumento del numero de deposiciones entre 6-7 dps diarias de caracteristicas liquidas, con presencia de moco pero sin sangre.
Ligero hundimiento de ojos y sequedad de membranas.
Extraida analitica con valores plasmaticos electrolíticos normales.
4. Movilidad / Postura: Movilidad ligermente disminuida, niño decaido.
5. Dormir / Descansar: Aumentado, tendente al sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Realiza pico febril de 38,7ºC al ingreso, resto del tiempo afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: TA: 75/40 mmHg y FC 140 l/x. Peso previo 10 kg, peso actual 9,650 Kg
Consciente y orientado.
Menor numero de diuresis.
Presenta entre 5-8 vomitos diarios de caracteristicas alimenticias.
Leve deshidratación con palidez y sequedad de mucosas.
Ligero hundimiento de ojos y sequedad de membranas.
Extraida analitica con valores plasmáticos electrolíticos normales.
3. Eliminación: Aumento del numero de deposiciones entre 6-7 dps diarias de caracteristicas liquidas, con presencia de moco pero sin sangre.
4. Actividad / Ejercicio: actividad ligeramente disminuida por decaimiento
5. Reposo / Sueño: Aumentado, tendente al sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p gastroenteritis	1º día
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p gastroenteritis	1º día
	00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p gastroenteritis	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p gastroenteritis	1º día
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p gastroenteritis	1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Moco en las heces Color de las heces Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

0800 - Termorregulación

Somnolencia Hipertermia Deshidratación

0602 - Hidratación

Membranas mucosas húmedas Diuresis

0601 - Equilibrio hídrico

Peso corporal estable Ojos hundidos

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Pesar a diario y controlar la evolución Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal)

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

Tras 5 días ingresado en la planta de pediatria, el niño evoluciona bien, cesan los vomitos y el numero de deposiciones disminuyen, siendo de mayor consistencia, se decide el alta por parte de pediatra.