Caso clínico Nº PD/17/22/26-000076


Publicado por Eva María Trueba Delgado el 26/03/2014

Enfermería Pediátrica

PD/17/22/26-000076

  • HIPERTERMIA
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • DIARREA

Sexo: Hombre Edad: 2 años Profesión: escolar País: España

Motivo de consulta: Niño de 2 años que ingresa en la unidad de corta estancia procedente de urgencias por gastroenteriris. Llega acompañado de su madre, refiere vómitos persistentes de 24h de evolución y diarrea liquida. No alergias medicamentosas conocidas. TA 100/50mmHg Fc:92x´ Fr:28x´. Tª38ºC. Recogido muestra de heces, rotavirus +.

  • 1. Respiración: Ritmo y frecuencia respiratoria sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: No intolerancias alimenticias, lleva una dieta equilibrada.
    Presesenta vómitos persistentes de 24h de evolución, sin tolerar la alimentación.
    El niño no tiene apetito, tiene sed.
    Deshidratación leve.
    Peso 14,750kg, Talla:90cm
  • 3. Eliminación: Diarrea líquida de 12horas de evolución(cinco deposiciones en total)
    Presenta sequedad de piel y mucosas.
    Patrón de eliminación urinaria propia de la edad(pañal)

  • 4. Movilidad / Postura: Esta decaido e irritable.
  • 5. Dormir / Descansar: Los padres refieren que duerme sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Al ingreso presenta Tª 38ºC
    Los padres refieren que comenzo con fiebre hace un día.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene. Piel y mucosas integras.
  • 9. Evitar peligros: Vacunación correcta segun calendario + prevenar.
    Refiere leve dolor abdominal.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: El niño se muestra consciente y orientado, lenguaje propio de la edad.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Acude a la piscina dos dias a la semana.
    Va al parque todos los dias despues de la guarderia.
  • 14. Aprendizaje: Acude a la guarderia diariamente.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura por encima de los limites normales 1º mañana 1º noche
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p cambios en el patrón intestinal con aumento del número de deposiones de consistencia líquida 1º mañana 2º tarde
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p vómitos recurrentes 1º mañana 2º mañana
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos y/o fracaso de los mec m/p sequeda de piel y mucosas 1º mañana 2º tarde

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Sugerir la prueba de eliminar los alimentos que contengan lactosa Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

4120 - Manejo de líquidos

Rehidratación con suero oral

1570 - Manejo del vómito

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede Quitar ropa al niño cuando aumenta la temperatura corporal por encima de los límites normales