Caso clínico Nº PD/17/22/26-000130

Publicado por YOLANDA MARTINEZ GOMEZ el 06/06/2017

Enfermería Pediátrica

PD/17/22/26-000130

  • HIPERTERMIA
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • DIARREA

Sexo: Hombre Edad: 2 años Profesión: Escolar País: España

Motivo de consulta: Paciente de dos años que acude al servicio de urgencias acompañado de su padre por aparición brusca de vómitos, malestar general, dolor abdominal, diarrea y fiebre de 38.5. El padre refiere que lleva unas 12 h sin tomar ningún tipo de alimento y ha conseguido que beba un vaso de agua con mucha dificultad, ya que el niño se muestra irritable y no tolera ningún alimento .

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
  • 3. Eliminación: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones. Valoración del equilibrio hídrico mediante la determinación de la existencia de confusión, humedad de las membranas mucosas, ojos hundidos, sensación de sed y variación del peso corporal. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p malestar general y dolor abdominal 1º día 4º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p no tolerancia de ningun alimento 1º día 4º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p fiebre de 38,5 1º día 4º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p escasa ingesta de liquidos 1º día 4º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p sin ingesta alimenticia de más de 12 h 1º día 4º día

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0500 - Continencia intestinal

Mantiene el control de la eliminación de heces Controla la cantidad y consistencia de las heces Diarrea

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Moco en las heces Color de las heces Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico Glucosa sérica

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Distrés de los vómitos Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas Dolor

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Peso corporal estable Ojos hundidos Sed Humedad de membranas mucosas

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Determinar la historia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso Pesar a diario y controlar la evolución Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

3900 - Regulación de la temperatura

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Realizar una correcta valoración de signos de deshidratación, e iniciar lo más pronto posible la rehidratación vía oral sin restricciones



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