Caso clínico Nº PD/1/13/14-000135

Caso clínico Nº PD/1/13/14-000135
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Publicado por ARTURO GONZALEZ SANCHEZ el 15/12/2017

Enfermería Pediátrica

PD/1/13/14-000135

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DESHIDRATACIÓN
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 91 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Anciano de 91 años, viudo desde hace 3 años, vive en el domicilio de su única hija, su yerno y sus dos nietos. Diagnosticado de Alzhaimer desde hace 11 años, pero en el último mes, presenta disfagia, acompañada de episodios de atragantamiento. No alergias conocidas. Presenta dificultades para la deglución, dificultades respiratorias, deshidratacion, sed, sequedad en la piel y pérdida de peso en los últimos meses.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Peso: 58,8 Kg; Alturra: 1,68 cm ; IMC 20,83 kg/m2. El familiar refiere que el paciente realizaba hace unos meses "4 comidas diarias y en pequeñas cantidades" y bebía alrededor de 1,5 litros de agua cada día. Sin embargo, en este último mes, tiene la sensación que la comida se le queda pegada en el paladar cuando come, además de presenciar varios episodios de tos y atragantamieto cuando comia o bebía agua. Se valora el estado nutricional, a través del Mini Nutritional Assessment, en e lque se obtiene una puntuación de 14/30 lo que nos indica malnutrición. Se realiza el método de exploración clínica volumen- viscosidad, en el que se obtiene que el paciete presenta una deglución fraccionada, con cambios en la voz, tos y pérdida de la seguridad en la deglución, con líquidos y sustancias viscosas. Se observa sequedad en la piel. No presennta heridas pero si eritemas en los talones.
3. Eliminación: Presenta una frecuencia de miccion de 5- 6 veces al dia. Ocasionalmente , padece incontinencia urinaria funcional, debido a que no llega al baño con tiemposuficiente. No alteracción en las deposiciones, siendo efectiva diariamente.
4. Actividad / Ejercicio: Presenta problemas para la deambulación, requiriendo ayuda para caminar y levantarse de la cama. Cuando deambula presenta disnea.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Presenta Alzheimer en estado leve, nos comenta que rfecuentemente sufre pérdidas de memoria y no se acuerda de los hechos. Es capaz de prestar atención aunque en momentos se encuentra desorientado.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteracion.
8. Rol / Relaciones: El paciente vive en casa de su hija. Por las mañana va a un Centro de Dia y por las tardes la familia está muy implicada en su cuidado. Se considera necesaria la valoración del cuidador mediante el índice de Zarit, en el que se observa una sobrecarga leve en su rol.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Desde que le diagnosticaron la demencia, se encuentra un poco mas nervioso y preocupado por como va a ir evolucionando la enfermedad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos y/o fracaso de los mecanismos reguladores m/p sed, debilidad y sequedad de la piel	1º semana	1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos	1º semana
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p atragantamiento	1º semana	1º semana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución	1º semana	1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p informes verbales de fatiga	1º semana	1º semana
ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p inquietud, preocupación	1º semana	1º semana
Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/ c duración de la necesidad de cuidados	1º semana	1º semana
Disposición para mejorar los conocimmientos r/c expresa interés en el aprendizaje.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Humedad de membranas mucosas Hidratación cutánea

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

001010 - Estado de deglución

Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Distancia de caminata

Intervenciones NIC

1160 - Monitorizacion Nutricional

Determinar si el paciente necesita dieta especial Controlar la ingesta calórica y nutricional Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva